第二十四节 简述糖尿病的证治
糖尿病是现代医学病名，其主要症状是：多饮、多食、多尿、消瘦疲倦。从症状上看，祖国医学中有关“消渴”的论述，即包括本病。我们运用中医中药治疗，取得一定疗效，现从中医的观点谈谈糖尿病的证治。
一、症状
（一）主证
一般症状：烦渴饮欲，消谷善饥，尿频味甜或如膏如脂，形体日渐消瘦，疲惫乏力等。甚者虚极少气，精神恍惚。舌红苔薄白或黄而有皱纹者居多。如现干红无苔或光亮如镜，或黄褐起芒刺者，病情多属危重。总之，其舌的变化规律，与温病舌苔近似。脉象体小而滑弱者居多，或现弦细数；如露弦大无根之脉者病危。参考西医化验检查，血糖尿糖多为阳性。这些典型的证状，在中医医籍中早有记载，如《素问·气厥论》中云：“肺消者，饮一溲二，死不治。”《金匮要略》中说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗……”说明古人在一两千年前，对本病就有了深刻的认识。迨至唐代王焘在《外台秘要》中，又进一步认识到本病的尿味是甜的，书载：“消渴者……每发即小便至甜。”后世医书对尿甜也有不少记载，《卫生家宝》亦载：“夫消渴者，日夜饮水百盏，尚恐不足……小便频数，其色如脓血，上有浮膜，味甘甜如蜜……”总括观之，经典多以肺消、消瘅、消渴等分论，后世多以三消（上、中、下）分述，都全面概括了糖尿病的主要症状。
（二）并发证
本病容易并发很多急慢性证状，如痈疽、目疾（内障、雀目等）、肺痿、阳痿，或强中等，这些并发证的出现，能使病程延长，病情恶化。古人对此也很重视，如《针灸甲乙经》早有消渴发痈疽的记载，《外台秘要》中亦指出：“消渴……其病变多发痈疽。”《河间六书》中亦说：“夫消渴者，多变聋、盲、疮、痈、痤、疿之类……”以上都是前人的宝贵经验，值得我们细心观察。
二、病因病机
（一）饮食不节
平素恣食肥甘，醇酒厚味，致生内热，久则郁热内炽，津液干涸，以致消谷引饮，谷消热胜，则水偏渗于膀胱，故溲频便结，溲愈频，阴愈伤，于是发为消渴。正如喻嘉言所说：“肥而且贵，醇酒厚味，孰为限量哉，久之食饮，酿成内热，津液干涸，求济于水，然水入尚能消之也，愈消愈渴，其膏粱愈无已……”
（二）情志失调
因忧愁思虑，情怀不畅，郁火内燃，伤阴耗液，亦能导致消渴的发生，所以刘河间说：“消渴者……耗乱精神，过违其度之所成也。”
（三）性欲不节
因情动纵欲，多贪房室，真阴亏损，肾虚不藏，气化无权，遂见渴饮溲频诸证。正如严用和说：“消渴一候，皆起于肾，盛状之时，不自保养，快情纵欲……遂使肾水衰竭，由是渴利生焉。”此外，古人还有少服丹石伤损阴液的说法，今天少见，故不复述。
综上可知，糖尿病的病因，不外饮食不节，或情志失调，或房劳纵欲等，主要是由于五志过极之火或肥甘积累之热，造成了体内阴分亏虚，尤其是肾阴虚，若病延日久，往往导致肾阳亦虚，有的病人，开始就见肾阳虚。肾藏精主蛰司封藏气化，又司二便，称水火之脏，与肺金同源，命火生脾土。若肾气盛，则金水相生，命火煖土，脾之运化转输，肺之清肃敷布，均能行令。若肾虚冷，不能蒸化于上，则谷气不化，下流而为小便，尿甜量多不止，故饮食多，不化精，肌肤瘦削，诸证作矣。又虚火上炎，烧灼肺金而作渴，这正如程郊倩所说：“肾中之气，犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气，达于上焦，则云生而雨降，上焦如雾露之溉，肺金滋润，得以水精四布，五经并行，斯无消渴之患矣。今其人也，摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎其上而刑肺金，肺热叶焦，则消渴引饮，其饮入于胃，下无火化，直入膀胱……”由上可知，糖尿病的形成，皆基于“阴虚”与“燥热”，热之胜由于阴之虚，阴愈虚则热愈甚，热益胜则阴益虚，造成恶性循环，所以叶天士说：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”三消者，其标有三，其本则一，确属真理。
三、分型论治
有关消渴的分型论治，历代多以三消分述，即上消渴饮不止，白虎汤主之；中消多食善饥，调胃承气汤主之；下消饮一溲一，或饮一溲二，肾气丸主之。据我们的临床体验，白虎汤是阳明经热主方，适用于外感邪热传入阳明的火热，大渴、大汗、脉洪大有力之证，但消渴证渴而不热，或低热者居多，因此不能尽适于上消之治。又调胃承气汤，为阳明胃府实热缓下主方，唯脉实而便偏干者，或可用之一时，中病即止，以求存阴，然在临床上所用之例少见。只有用肾气丸治下消，较为多见，亦确有疗效。实际上临床所见的消渴证，无论初病久病，大多是上消下消，或中消下消，或为三消并见，只有多饮、多食、多尿、消瘦等证相互存在，才能把消渴证从其他杂病中独立出来。糖尿病从属于消渴证，又是虚损证。我们的治疗原则，是依据张仲景的肾气丸法，以及赵献可的治肾原理，拟以滋补为主，按其主要脉证病因病机，分为三型论治：
（一）肺肾阴虚型
系阴虚火旺，灼伤肺金。证见口燥咽干，渴而多饮，善食易饥，尿频或如常，倦怠乏力，形体日渐消瘦，或面颧潮红，舌红苔白少津，脉弦细近数，法宜育阴清热，益气生津，玉泉丸（天花粉、葛根、麦冬、人参、茯苓、乌梅、黄芪、甘草）加减治之：生地9g，麦冬9g，沙参9g，五味子3g，甘草3g，糯米9g，花粉9g。当主要证状缓解后，即以金匮肾气丸，滋阴补肾，制火生津，缓图固本。
（二）燥热炽盛型
系阴虚阳亢，胃热液干。证见消谷善饥，饮食倍增，形体消瘦，小便频数色黄，大便硬结或软，舌苔白或黄根腻，舌质多降，脉沉滑小数，法宜滋阴清热，和中润燥，佐以益气生津，集灵膏（人参、天冬、麦冬、熟地、生地、牛膝、枸杞子）化裁治之：生熟地各9g，枸杞子12g，山萸肉9g，天麦冬各9g，花粉12g，知母9g，山药9g，人参3g。当燥渴饥饿诸证缓和后，也用金匮肾气丸治本。
（三）肾虚液涸型
系阴阳两虚，精亏气耗。证见烦渴多饮，善饥多纳，或恶心纳呆，小溲频急，或如膏如脂，腰膝痿弱，肢冷畏寒，或五心烦热，或自汗盗汗，失眠惊悸，或阳痿遗泄，形体羸瘦，舌苔白腻，或黄腻，舌质淡，或舌少苔，脉来沉细无力，或见细涩脉。若见虚极少气，精神恍惚，形容枯槁，耳枯唇焦，脉浮如无，或散大无根，舌苔燥裂黑起芒刺，或舌绛少津，光若镜面，则为险恶之候，急以益气复脉，滋阴扶阳之法，主生脉散合龟鹿二仙加味（人参6g，麦冬12g，五味子9g，枸杞子12g，鹿角胶9g，龟板胶12g，甘草6g，生地15g），当证情稳定，再以人参鹿茸丸，补气血，益精髓，长服治本。
四、综合加减法
1.口渴：口渴甚者：倍人参、二地、二冬、花粉、葛根，酌加五味子、元参、黄连、石膏、知母等品，以助养阴清热、益气生津之力。
2.中消：饥饿甚者：倍人参、黄芪、黄精，酌加白术、山药等品，以健运填中。
3.尿频：尿频甚者：倍山萸肉、枸杞、鹿角、山药、芡实，酌加分心木、益智仁、桑螵蛸之属，取补中收涩之功。
4.便秘：大便干燥：脾阴虚者，加玉竹、扁豆、石斛之类；肾阴虚者，重用熟地、肉苁蓉、当归、元参等品；命火衰者，加胡芦巴、巴戟天、肉苁蓉，分别以养脾阴、滋肾阴、温肾阳，使二便通调。
5.多汗：自汗盗汗：可重用黄芪、山萸肉之类，以固卫敛阴。
6.腰酸：腰膝痠疼者：可加川断、寄生、杜仲、牛膝，以强腰膝、通血脉。
7.肢冷：阳虚肢冷者：倍参、芪，酌加胡芦巴、巴戟天，甚者加桂、附、鹿茸，以助益气壮阳之力。
8.身痛：气滞血瘀、身痛体痛，或腹有癥结者，当减滋腻滞隔之品，酌加当归、赤芍、丹皮、鳖甲、牡蛎、川楝、元胡，以理气活血，去瘀散结。
9.痈疽：并发痈疽者：可加连翘、蒲公英、地丁、银花等品，以清热解毒。如见脑疽背疽等阴性疮疡，久溃不愈者，当加参、芪、归、芎、生地、连翘、赤芍，以益气托脓、去瘀解毒。
10.肺痨：并发肺痿肺痨咳嗽者：酌加沙参、贝母、冬虫草、阿胶之属，以补肺宁嗽。
上述方药，必须根据辨证论治的原则，灵活运用。一般来说，症状明显者，当以汤剂求速效；证势缓和者，可用丸剂以缓图；如证势危重，精神恍惚，命在旦夕，除投重剂汤药外，还应配合西医急救。
五、将息法及预后
（一）将息法
1.食饵调摄：本病多系肥人膏粱之疾，节制饮食，忌醇酒厚味很重要，对初期轻型患者，常取得满意疗效。反之，可使病情恶化。所以经云：“热中消中，不可服高粱芳草石药……”《外台秘要》中亦有：“先候腹空积饥乃食……”“不得夜食……”诸论述。当然，在节制饮食的同时，也要注意加强营养，多食瘦肉蛋类等食品，以补养身体的消耗，早日恢复健康。
2.养生之道：注意精神调养。七情妄动，怒喜思忧恐，都会加重病情，因此《外台秘要》中指出：“才不逮而强思之，伤也……”《备急千金要方》中亦有“节喜怒，忌房室”的记载。
（二）预后
1.不良征兆：并发痈疽疮疡是不良征兆，表明气阴虚极，毒热壅结，预后凶险。因此在治疗中要注意保护肌表皮肤，切忌损伤，即使已生痈疮，也不得随意手术，免得耗气伤阴，故《备急千金要方》中说：“消渴病经百日以上者，不得灸刺，灸刺则于疮上漏脓水不歇，遽成痈疽，羸瘦而死，亦忌有所误伤皮肉。”
2.脉断吉凶：依据临床表现断吉凶：如消渴，小便过多，饮一溲二，肢冷脉微者病险，是肺肾虚寒至极，寒益甚，虚益极，阴竭阳脱则亡，正如经云：“肺消者饮一溲二，死不治。”若尿有甜味，如膏如脂，此谷气与肾气并竭，属难治。若遗精不止，精竭液涸，下元失纳，预后不良。若脉象实大者吉，细小者凶，脉实大精气尚盛，可治，脉细小精气已衰，难治，正如经云：“消瘅……脉实大病久可治，脉悬小坚病久不可治。”
3.调养适当：调养适当与否关乎预后，不节饮食，不守禁忌，则病情恶化，预后不良。《外台秘要》中说的好：“消渴……疗治愈否，属在病者，苟能如方节慎，旬日而瘳，不自爱惜，死不旋踵。”
六、医案
例1： 肺肾阴虚
郝某，男，46岁，已婚，病历号256711。于1962年3月7日初诊。
病起于思虑劳倦过度，3个月前，始见烦渴引饮，头晕身倦，日晡发热，形体日渐消瘦，经北京协和医院诊为糖尿病，治疗效不显遂转我院求治。当时证情：口燥咽干，烦渴多饮，五心烦热，又见善饥、溲频、腰酸、失眠等证，面颧微红，舌苔薄白质红，脉细近数。证属：烦劳过度，气阴两伤，阴虚火旺，肺燥肾亏，发为消渴。法宜养阴清热，益气生津为主，用加味玉泉丸。
处方：沙参9g，生地15g，麦冬9g，花粉9g，人参3g，杞子9g，丹参9g，炒枣仁12g。水煎服。
前方加减服16剂，口燥咽干及三多症状均见好转，夜眠渐安，烦热亦瘥，尚感腰酸乏力，故于前方加川断9g，牛膝6g。又服12剂，烦渴善饥溲频诸证均解，腰酸亦轻，夜寐安，脉细数转缓，舌红渐退，证势缓和，故改以金匮肾气丸，每天早晚各1丸，缓图固本，并嘱注意休养。于半年后来诊，证情未见波动，精神好，体力佳，又予金匮肾气丸，每天2丸，而收全功。治疗中间血糖在120～180mg/dL，尿糖（+）～（-），亦属稳定。
例2： 燥热炽盛
马某，男，52岁，已婚，病历号：253。于1962年5月16日初诊。
患者素质薄弱，两年前，因口渴多饮，善饥尿频，无故消瘦，经某医院检查为糖尿病，胰岛素治疗后，时好时坏。近因心境愁郁，劳思过度，诸证加剧，消谷善饥，难以控制，口渴多饮，日饮达五六暖瓶之多，咽干微痛，小溲频数，大便干燥，腰酸腿软，夜寐不安，颜面潮红，形体消瘦，肌肤粗燥，舌红苔白少津，脉沉滑且数。证属素本阴虚阳亢，近因忧愁思虑，五志化火，燥热内炽，胃液日干，遂发本病。法宜滋阴清热，益气生津为主，佐以和肝。集灵膏化裁治之。
处方：生熟地各12g，枸杞12g，山萸肉9g，麦冬12g，知母6g，生石膏12g，山药12g，人参3g，肉苁蓉12g，玉竹9g，白芍12g。
上方加减服14剂，口渴善饥减轻，已能控制日饮水减为二三暖瓶，尿频亦减，唯腰酸胫软如旧，又见手足麻木，前方加补肾强筋之品，狗脊9g，川断12g，牛膝9g，木瓜9g。接服12剂，渴饿尿频诸证基本消失，腰酸肢麻大减，脉沉滑，舌同前。西医化验检查，血糖由200mg/dL多降为130mg/dL左右，尿糖由（+++）降为（±）或（-），脉证和缓，即以金匮肾气丸缓图，半年后来诊，消渴症状未见复发。血糖尿糖亦趋于正常。
例3： 肾虚液涸
王某，男，36岁，已婚，病历号：36449。于1962年3月26日初诊。
半年前，始见多饮、多食、疲乏等证。未求治疗。近因劳倦过度和房室不节，证情加重。渴饮善饥，饮不解渴，纳不解饥，溲频而，日尿二三十次，腰膝冷痛，疲倦乏力，大便干结，时自汗出，夜眠不安，乱梦纷纭，面色萎黄，形体消瘦，虚损病容，舌苔薄黄少津，舌质红绛，脉沉细尺弱。血糖360mg/dL，尿糖（++++）。证系脾肾本虚，复因劳倦淫欲，精亏气耗，命火虚衰，封藏气化失权而发本病。法宜益气复脉，滋阴扶阳为先，生脉散合龟鹿二仙加味治之。
处方：人参6g，麦冬12g，五味子6g，龟板胶12g，鹿角胶9g，枸杞12g，山萸肉9g，黄芪12g，山药15g，生地15g。水煎服。另嘱：节制饮食，忌房事。
上方服8剂，证情不减反增，渴饿溲频，腰膝冷痛，更为加剧，且心悸气短，疲乏不堪，经行追访，缘患者不守禁忌，恣意饮食，尚贪房事，故继嘱守禁忌，节饮食，再服前方8剂，三多症状轻减，日尿十余次，腰膝冷痛，便结不畅如前，原方加胡芦巴9g，巴戟天12g，肉苁蓉15g，以温肾助阳通便。又服5剂时来诊；右足并发疮一个，不红不肿，溃不收口，两目微赤，脉沉细数。此乃津枯气耗，毒热壅结之象，证属阴疽。改拟益气养阴、托里排脓之法。
处方：党参9g，生黄芪24g，生熟地各12g，花粉15g，山萸肉9g，连翘15g，蒲公英15g，生甘草3g，茺蔚子12g。水煮服。
加减上方10剂，疽消口封，目赤亦退，脉沉细转缓，消渴本病又显。再回原方施治，又服20余剂，并作铁裆功，以辅助治疗，诸证明显好转，三多症状近退，精神渐佳，气力渐增，腰膝冷痛便秘不畅均减解，尺脉亦较前有力，证情稳定。拟人参鹿茸丸，双补气血，益精填髓，缓图固本。两个月后来诊，消渴证未现，唯体力尚差，不耐活动，仍嘱长服人参鹿茸丸，以求全功。治疗过程中，血糖200mg/dL左右，尿糖（++）～（+++）。
七、小结
（一）糖尿病三多一少，当责肾虚
糖尿病是以三多一少为主证的，其病因：虽分饮食不节、房劳纵欲、情志不调等因素，但其发病的主导环节，当责肾虚，肾为水火之脏，肾虚则金水不生，水火不济，蒸腾输布运化转枢无权，乃发本病。考《灵枢·口问篇》曰：“中气不足，溲便为之变……”所以纯由脾虚失运，中气不治，脾汁下流，而致发的尿甜消渴证，历代亦有记载，因临证所见病例不多，故未探讨。
（二）辨证论治分三型，善后金匮、参茸丸
在辨证施治过程中，我们多分三型论治，肺肾阴虚型，以加味玉泉丸治之；燥热炽盛型，以集灵膏化裁；肾虚液涸型，病属危重，当以生脉散合龟鹿二仙加味，煎服频饮，以挽垂危。证势缓和后，多以丸剂图之，偏乎肾阳不足、阴虚阳越者，常以金匮肾气丸；偏乎阴阳两虚者，多以人参鹿茸丸。食饵调理和养生之道等将息法，在治疗中亦很重要，关系着疗效的高低及病情的转归。其预后多从并发痈疽或脉证吉凶诸情况来判断。
［杜怀棠.江苏中医，1965，（4）：6］