第四节 辨证论治浅说
辨证论治，既是中医治病的过程，也是中医治病的根本方法。概括地说，辨证论治的内容，包括有理、法、方、药一套法则。要正确地使用这方法，应有一定的理论水平，并具备多方面的基本知识作为基础。本书（《中医临证备要》）对于每一常见症状提供了一些参考资料，当然是不全面的，尤其在临证上还要根据具体情况灵活运用。因此，再就辨证论治来谈谈它的精神和实质，及具体使用的初步意见。
一、辨证论治的意义
先从“证”字谈起。证字的正写应作“證”，证和證本来两个字，训诂不同，习惯上多因简化借用，兹亦依照一般习惯，以证代證。也有写作“症”字，系證字的俗写，在《康熙字典》里没有这字，《辞海》注为“證，俗字”。可见目前中医所用的“證”、“证”和“症”，实际上是一个字和一个意义，正写应作“證”，简写作“证”，也能俗写作“症”。有人认为证指证候，症指症状，把它们区别开来是没有根据的，而且在探讨文献时会发生错觉。至于证的字义，在医学上只是代表临床表现，一般对单独的证称为症状，由几个症状综合成一个病证时称为证候。比如头痛是症状，若与发热、身痛及脉浮等结合起来，便为外感证候。临床上从多种证状加以分析综合，探讨病因，确定证候，正像审理案件一样，必须搜集证件，摸清底情，然后给予适当的处理。所以辨证是如何去认识疾病，论治是怎样来确定治疗，为中医理论在临床实践中的具体运用和体现。其中有理论，有法则，联系到方剂和药物，这理、法、方、药四项内容，密切结合，不可缺一，缺少任何一项，便不可能正确。同时，辨证论治是根据全面证状通过四诊八纲的分析综合，以探求疾病的发生和发展规律，从而拟出治疗的方针，给以适当的治疗。如果不深入地辨别症状或将症状孤立起来，便无法看到疾病的本质作出正确的结论，从而治法和处方用药也不可能中肯。
二、辨证格式
为了临床上便于掌握运用辨证论治这一法则，试拟辨证格式图1-3如下，愿意提供商讨：
图1-3 辨证格式
三、辨证步骤
使用这图表的方法是，每一个病都有主证，在听取病人主诉和了解一般病情之后，首先抓住主症进行询问。问的时候心中要有打算，就是为什么要这样问？这样问的目的是什么？然后把得到的材料进行全面研究，作出初步印象。当然这不是肯定的，可能还会否定。其次，将病人所述和所要了解的兼证包括脉、舌、气色等进行辨别，辨别兼证应与主证同样地细致询问，作出一个初步印象。然后再把两方面的初步印象结合起来，作出总的诊断，即是证候。这两方面的初步印象，可能有些是统一的，有些是不能统一的，但那些是主，那些是次，可以清楚地看到。这是第一步。根据诊断定出治疗方针，就是治法。这里所确定的治法，仅仅是一个原则，依据它来处方，还需要从病的轻重、禁忌和患者体质及服药经过等加以考虑，便是论治的阶段了。这是第二步。从论治的结果选方用药，分别君、臣、佐、使拟出处方，这是第三步。到此，已完成了辨证论治，也就是从诊断到治疗一个疾病的全部过程。这三个步骤，第一步是理，第二步是法，第三步是方药，所以说辨证论治是以理法方药作为基础的。
四、抓主证
应当说明几个问题：①把主证弄清楚，可以得到一个初步印象。但单凭主证是不够的，必须进一步观察兼证包括脉舌在内，看它和主证有没有联系，如果从主证产生的就证实了初步印象的正确性，否则需要重新考虑。比如突然发热多为外感，外感多有怕冷，如果问得病人有怕冷的症状，主症的初步印象，便为感冒风寒。再看兼证，有喉痒、鼻塞、咳嗽等，便可确诊感冒风寒在肺。假如突然怕冷发热，伴有呕吐、腹泻等兼证，便要考虑到肠胃受寒或饮食损伤等原因。如何诊断肠胃受寒？辨兼证时，应有呕吐清水、下利清谷、胃痛、腹痛、肠鸣、舌苔薄白、口不渴等现象。如何诊断为伤食？应有呕吐酸腐、泻下臭秽、胸腹胀满、呕泻后反见轻松、口腻、舌苔厚腻等现象。所以辨证是细致的，逐步深入的，主要是全面地分析归纳。②根据辨证的结果来论治，首先也是抓住主证，从发病的主要原因订出主要治法，再照顾其他兼证。照顾兼证应在主治上适当地照顾，离开了主治而随证用药，便会迷失方向，使处方散漫杂乱。③辨证是根据病情的变化随时改变，不是一个病通过第一次辨证后就作为定案。在急性病上可能今天和昨天的辨证论治结果完全两样，如发热症昨天怕冷无汗，今天汗出不怕冷、反恶热，一个是表证，一个是里证了。当然有些慢性顽固性病证没有多大变化，也就无须每天再辨再论。然而病情总是在变化的，如果经过一个时期已有好转或疗效不明显，仍该反复审察，不能因为有效或平稳而强调“效不更方”。④怎样来抓主证？一般以全身症状，或特别严重的症状，或病人最感痛苦的症状为标准，例如发热、发疹、神志昏迷、大失血以及浮肿、泻痢、腹痛等都能作为主证。一个病的主证不是固定的，随着病情变化来决定，比如外感发热咳嗽，以发热为主症，热退咳嗽不止，就以咳嗽为主症。倘然误以兼证当作主症，只要辨证正确，也能得出同样的结论。如外感发热咳嗽，不以发热为主症而以咳嗽为主症，在辨咳嗽时见到喉痒、咯痰薄白，辨兼证时发现寒热、头胀、鼻塞、脉浮滑数、舌苔薄白等，其最后结论，自然会诊断是外感，治法着重解表，同时也能认识到应以发热为主症。当然这不等于说辨证时任意抓一症状为主症，而是说在不同的看法上可能提出认为重要的不同主症。关键在于辨证是全面的，只要看到全面不把症状孤立起来，同样能得出一致的诊断结果。临床上只要有症状能辨，不怕症状多，也不怕症状复杂，均能使用这方法。如果真的一无症状，那就根本谈不到辨了。没有症状能不能从四诊来辨呢？当然也可以，前人有切脉以决死生，并有舍症从脉的说法。但舍症不等于没有症状，主要是在脉证的矛盾情况下取决于脉诊，所以同样地也有舍脉从症的说法。这说明了四诊是中医的诊断方法，必须互相结合，尤其应与症状结合，片面地强调任何一方面，都是不恰当的。正因为此，必须经过这样的辨证，才能得出比较明确的诊断，还能根据病情的发展趋向作出预后的判断。当已经处方以后，再对主症和兼症复核一遍，可以更清楚地看到是否用药细腻熨帖。
五、病例举隅
兹举具体运用这一方法的两个病例说明如下，详见图1-4、图1-5。这两个病例有共同的地方，也有特殊的地方，可作对比。
图1-4 肾炎病人的发热
图1-5 肺炎病人的发热
例1，李姓，女，51岁。肾炎；
例2，田姓，女，65岁。肺炎。
同是女性，年龄都比较大，同样以发热为主证，发热日期相同，并且发热的时间同在下午，热度均在38℃～39℃之间。经过诊察，例1的肾炎病人，浮肿不明显，仅面部有些虚浮，发热前有形寒，汗出后，逐渐热降而不清，兼有恶心，甚则呕吐，口不作渴，小溲黄赤。例2的肺炎病人，炎证基本上已见好转，只有轻微咳嗽，吐黏痰，热前不觉冷，热时口渴引饮，汗出甚多，热随退清，兼有腰痛甚剧。脉舌方面，例1脉象滑数，舌质稍绛，苔白腻；例2脉细数带弦，舌苔前半光剥，根薄黄。了解病情以后，使用上面的图表进行分析研究，得到的结论是：例1肾炎病人的发热，为外邪传里，成为湿遏热伏现象，与湿温证的邪蕴中焦不能透泄相似；例2肺炎病人的发热，可能也由外邪引起，但已无表证，并且津液大伤，形成阴虚内热，与肺痨后期的气阴两伤相似。总的说来，肾炎病人的发热是实证，肺炎病人的发热是虚证，治法处方完全不同。应当指出，肾炎和肺炎是西医诊断的病名，用中医的辨证论治方法，必须根据中医理法，客观地依据现实症状全面地进行分析。如果主观地先入为主，难免会感到这样的肾炎为什么能引起发热，及为什么肺炎消失后发热不退，就很难下手了。同时，使用这图表来辨证论治，主要是说明如何从主症结合兼症；如何从初步印象进一步作出确诊；如何从病因、病机定出治法；如何针对治法处方用药。有了这样一个格式，遇到复杂疑难的病证，可以作为分析研究的依据。至于简单的病证，虽然在辨证程序上不必如此复杂，但是心中盘算的方法还是一样的。因为只有通过全面的考虑，才能作出正确的处方，并能看到别人的处方是否正确。比如一个伤风病例，男孩3岁半，发热（38.5℃）无汗，已有4日，日夜作咳，声音不爽，脉象滑数，舌苔薄腻，饮食二便正常。这是常见的证候，不难诊断为风寒郁于上焦，肺气不能宣透，不曾化热传里，也没有肠胃食滞兼症，用了三拗汤加蝉衣、牛蒡、桔梗、橘红、胖大海，一服即得微汗，热退咳稀。但以前服过中药3剂，最后的一张药方，用的是桑叶、菊花、荆芥、防风、银花、连翘、桔梗、甘草、杏仁、象贝、半夏、陈皮、紫菀、大青叶、芦根等多至15味，便觉有些夹杂。倘要说明这问题，也可用以上方法来分析。在辨证格式内可以看到辨证为了确诊，论治为了处方用药，理法方药是一贯的。也说明了辨证重要，论治也重要，证必须辨，治必须论，而处方用药仍要斟酌审慎。喻嘉言强调“先议病，后议药”，议病就是辨证，议药就是论治，不论病和药必须通过“议”，也就是“辨”和“论”始终不能偏废。
六、辨发热
懂得了辨证论治方法之后，还要进一步理解为什么要辨？为什么要论？不把这个根本问题解决，不可能做得深入细致。辨证的主要依据是症状，症状是内脏病变的反映，有些症状相同而内脏的病变不同。比如发热是个常见的症状，外感有发热，内伤也有发热；外感还有伤寒、温病等发热，内伤亦有肺病和肝病等发热，这就需要仔细辨证，加以区分了。如何来辨？有一定的步骤。先从发热本身来辨，怕冷不怕冷，汗出不汗出，汗出后热退不退，退得清不清，是否整天发热，上下午有没有差别，或者只有午后发热，或者一天有好几次不规则的发热，发热高不高或是低热不明显等等。这许多不同的情况包括外感、内伤和其他发病的原因，首先把它辨清楚，可以得到一个初步印象。进一步与兼证联系，有没有头痛、身痛、烦热、手心热、口干、渴欲饮水，以及有没有颧红、足冷、鼻塞、咳嗽、呕吐、腹泻、汗出形寒、神识昏迷、项背强直、手足抽动，再结合脉象、舌苔、面色和发病新久等。通过多方面的诊察，才能有深一层的认识，作出正确的诊断和治法。很明显，就上面所举发热有关的一些症状，包括了多种不同证候。如：
发热，怕冷，头痛，全身疼痛，无汗，脉象浮紧而数——伤寒初期太阳证；
发热，汗出后不怕冷反恶热，口渴引饮喜凉，舌苔黄腻，脉大滑数——伤寒阳明证；
发热，怕冷，一天反复发作，呕恶，口苦，脉象弦数——伤寒少阳证；
发热，日晡更剧，汗出蒸蒸，腹胀，便秘，舌苔黄腻干糙——伤寒胃实证；
发热，怕冷，头痛，汗出，口干，咳嗽，脉象浮数——风温证；
发热，口干，烦躁，神识昏迷，舌尖红绛——温病热入心包证；
发热，口燥，神糊谵语，手足抽搐，脉象细数——温病痉厥证；
发热，怕冷，头痛，项背强直，角弓反张，脉象弦紧——痉病；
发热，足冷，口干不欲饮，胸闷呕恶，小便短黄，面色晦滞，舌苔黄腻——湿温证；
发热，怕冷，头痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白——伤风感冒证；
发热，脘腹胀痛，呕吐酸腐，泄泻，舌苔厚腻——伤食证；
发热，多在午后，气短，干咳，痰黏带血，多汗，脉象虚细而数——肺脏气阴两虚证；
发热，多在午后，热不甚，手足心热，盗汗，颧红，脉象细数——肝肾阴虚证；
发热，大汗出，热退反恶寒，四肢急，脉浮无力——亡阳证。
从上面所举的证候来看，有些证候本属表证或寒证，但因一二症状的出入，便转变为里证或热证。由此可见辨证的意义和辨证必须细致的重要性了。
七、论治步骤
辨证明确，然后论治，论治仍然是复杂而又细致的。也可分两个步骤：先定大法，如表证用汗法，热证用清法。再结合具体情况，表证属风寒的，用辛温发汗，属风热的，用辛凉发汗。热证在胃，热而不实用清胃，热而且实用泻下。依照这方法来处理上列发热证候，就有：
辛温发汗法（太阳证）
辛寒清胃法（阳明证）
和解枢机法（少阳证）
清热攻下法（胃实证）
辛凉解表法（风温证）
清营开窍法（热入心包证）
凉血息风法（痉厥证）
生津解肌法（痉病）
清化湿热法（湿温证）
宣肺祛风法（伤风证）
消导和中法（伤食证）
清养肺阴法（肺脏气阴两虚证）
滋阴退蒸法（肝肾阴虚证）
回阳固表法（亡阳证）。
八、处方原则
有了明确的治疗原则，选方用药便有方向。但是处方有轻有重，还须视病情的程度和患者年龄、体质等来决定，所以同一病证的处方，往往因人而异。不过应该指出，治疗方针是一致的。中医有那么多的药物和方剂，很难对同一病证限制用那些方药，只要治疗方针一致，基本上没有什么分歧。从处方用药本身来说，有七方、十剂和君臣佐使等一套法则，主要是针对病因、病位和症状。病因和病位是发病的根源，症状是病变的现象，根源消除后，症状自然消失。所以诊断时重视全面症状，处方时又重视治法而不从症状一一用药，《内经》所谓“治病必求其本”。但是病人的痛苦和精神威胁，往往随着症状的轻重和增减而转移，因此，对某些症状亦有适当照顾的必要。如大失血或剧烈腹痛时，有时以止血、镇痛为急务。不过无论一般的或以急救为目的的，使用方药时仍从部位和原因考虑。所以总的说来，从病位、病因结合症状，是一般处方用药的根据。例如感冒是肺受风邪，那么病位在肺，病因为风，治疗的方针便是宣肺祛风。感冒的症状，可以出现恶风，发热，有汗或无汗，头痛，全身疼痛，音嗄，喉痒，咳嗽，痰多或痰少，痰爽或不爽，鼻塞流涕，口干或不干，舌苔或薄或厚等等。处方用药时在宣肺祛风的原则下，可以适当照顾症状。常用的宣肺祛风药有荆芥、防风、薄荷、麻黄、紫苏、豆豉、桑叶一类，这些药的性质，有偏温偏凉，要根据不同病因（如风寒、风温等）使用，总之是从肺脏来疏邪解表。故用了这些药后，对于恶风、无汗症状不再考虑，相反地对有汗的应适当控制。也由于一般汗多后恶风消失，发热随解，对低热亦少考虑，只在热势较重或有化热内传倾向时，才用焦山栀、连翘、银花、黄芩、青蒿等清热。其他对个别症状的有效药，如菊花、蔓荆子治头痛，秦艽、羌活、桑枝、丝瓜络治身痛，蝉衣、胖大海治音嗄喉痒，杏仁、象贝、半夏、陈皮治咳，牛蒡、桔梗治痰不爽，苍耳子、辛夷治鼻塞流涕，瓜蒌皮、芦根治口干等，并不都用，用时亦看程度酌加，尤其一种药能照顾几个方面时，也不要叠床架屋地见一症用一药。正因为治疗感冒的基本法则为宣肺祛风，随着症状加入的药物必须符合这一原则，这样，就还有很多退热、止咳、化痰、止渴和治疗头痛、身痛的药物，不在选用之例。不难理解，治疗感冒的成方，如葱豉汤只用葱白、豆豉，三拗汤只用麻黄、杏仁、甘草，银翘散和杏苏散比较复杂，二陈汤和苍耳子散等本来不治感冒，也经常引用，这些方剂的所以繁简及结合，便是这个道理。如果弱不禁风，经常容易感冒，或者感冒后纠缠不清，较长时期不愈，就须考虑到体力衰弱的一面。前人对外感也用过人参（如参苏饮）和黄芪、白术（如玉屏风散），但毕竟不是一种常法。
处方用药必须分清主次，主要是将直接发病的原始病因作为主因（该原文为“主要是将直接发病的主因作为原始病因”，笔者疑排版有误，故改之）。在疾病过程中原始病因不是一成不变的，并且往往因其他关系而改变其地位，这就不能机械地以原始病因为主因。中医所说的病因，与病机有密切关系，一方面从主因来观察病机，另一方面又从病机来确定病因。倘然强调主因不顾其他，不仅处方用药呆板，有时还会造成过失。例如痰饮的形成，轻的由于脾阳虚，严重的由于肾阳虚，因有外饮治脾、内饮治肾的说法。但是其主因究竟是痰饮呢？还是脾肾阳虚？怎样来确定治疗原则呢？了解了病因和病机的关系，便不难理解痰饮从脾肾阳虚而来，是病理过程中产生的，当然不是原始病因，但已经成为痰饮，转而为致病的因素，引起咳嗽气喘，便应以痰饮为主因。很明显，如果单是脾肾阳虚，不会有痰多咳喘的证候。但在治疗上因为痰饮的产生根本是由于脾肾阳虚，不同于一般咳喘，故常用温化药如干姜、五味子、细辛、半夏、茯苓等药。又因痰饮常因风寒引发，伴见形寒发热，也用小青龙汤治疗。小青龙汤的处方，实际即在麻桂基础上加入姜、夏、辛、味。如果没有风寒，咳喘不严重，一般又用苓桂甘术汤和肾气丸从本调养。当然，痰饮中如悬饮、支饮等，也用泻法，则因这些证候都从痰饮形成，必须以痰饮为主，针对不同情况进行不同处理，基本上不越此法度。这是张仲景治疗痰饮的法则，他在辨病位和病因方面何等明确，因而在处方用药上提出了一个规律。同是痰饮病，或用温化，或用疏化，或用温养，或用泻下，不但手段不一样，目的也不一样，说明处方用药都有理论指导。所说灵活运用，是在原则之下根据具体情况作出具体治法，不是主观臆断的。
九、练好基本功
正确地使用辨证论治方法，首先要练好基本功，其次是通过临床不断地熟练。如果基本功差，容易浮飘不实，而不经过临床实践，则又很难随机应变，深入细致。同时多看前人医案，有很大的帮助和启发作用。医案是中医的临证记录，也是辨证论治的具体表现，有的写得详细，有的写得较为简单，但一般都包括症状、病因、脉舌、治法四个方面，理论与实际密切结合，处方用药或多或少，一增一减，也可看到运用成方的法则。华岫云在《临证指南医案》凡例中说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要。若法与方，只在平日看书多记，至于识证须多参古圣先贤之精义，由博反约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”这里说明了医案的特点，及与辨证论治的关系。他又说：“此案须知看法。就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。此案用何法，彼案另用何法，此法用何方，彼案另用何方，从其错综变化处细心参玩。更将方中君臣佐使之药，合病源上细细体贴，其古方加减一二味处尤宜理会。其辨证立法处，用标记志出，则了如指掌矣。切勿草率看过，若但得其皮毛而不得其神髓，终无益也。然看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将《灵》《素》及前贤诸书参究过一番者，方能领会此中意趣。”这是指医案的读法，也说明了从医案中学习辨证论治和练好基本功的重要性。
十、《临证指南医案》选录
前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现实症状出发，抓住重点，所以不及病历的全面，但指标是十分明确的。并因辨证时候有其一定的理论根据，对某些地方只提证候不叙症状，比如写“阳黄”，便是指目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明等一系列的湿热发黄证。而有时也提到未曾表现的症状，则与辨证上有重要意义，如指出“小便不黄”或“大便不溏”，用来说明没有内热和脾虚现象，作为用药的依据。还有，用一般治法治疗常见病已经成为大法的，在医案里就比较少见了，而所记录的，大多是疑难的、复杂的、严重的和一般中有特殊性的病证。因此在案语中往往提醒一句，或反复阐明，或引征论据。这些简不等于疏漏，详不等于噜苏，相反地都是为了说明问题，值得注意的关键。兹就《临证指南医案》选录若干则，并附初步体会为例。
案1： 偏枯在左，血虚不荣筋骨，内风袭络，脉左缓大。
制首乌四两，枸杞子二两，归身二两，淮牛膝蒸二两，煨天麻二两，三角胡麻二两，研末，用黄甘菊三两，川石斛四两，小黑豆皮四两煎汁，加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送（中风门）。
按： 此案在症状方面只提“偏枯在左”。偏枯即半身不遂，因半身有左血右气之分，故特别指出在左。半身不遂，属于中风病，可以伴见昏厥和口眼㖞斜等，案中并不叙列，说明是中风的后遗证，其他症状已不存在。所以单从偏枯在左考虑，结合脉象缓大，系肝肾阴血不足，内风不静，诊为“血虚不荣筋骨，内风袭络”。虽未指出治法，而养血息风已在言外，并因肝主筋，肾主骨，应着重在滋养下焦。为此，方用首乌、杞子、归身、胡麻、黑豆并补肝肾而侧重养血，石斛亦能滋肾除虚热，所谓治风先治血，血行风自灭。佐以天麻、菊花息风，牛膝壮筋骨，而胡麻、石斛也能疗风痹脚弱，合成标本兼顾调养方剂。故徐灵胎分析此方的血药和风药，评为“此方平补，并无用补生热之弊”。
案2： 失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳挟内风大冒。血舍自空，气乘于左，口㖞，肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走。明明肝肾虚馁，阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法。
熟地四两，牛膝一两半，萸肉二两，炒黑远志一两半，杞子二两，炒菊花二两，五味子一两半，川斛二两四钱，茯神二两，淡苁蓉一两二钱，加蜜丸，服四钱（中风门）。
按： 此亦血虚不荣筋骨，内风袭络的中风证，但偏左肢麻，未至偏枯程度。其主证为风扰于上而口㖞舌喑，阴亏于下而足痿无力。故从发病的根源失血和悒郁等，诊断为肝肾阴虚不主上承，主张重培其下以冀风息。证属喑厥风痱，采取了刘河间的地黄饮子，因没有阳虚现象，除附子、肉桂、巴戟，并因阴虚风动，去菖蒲的香窜，加杞菊以养血息风，牛膝下行以治足痿。
案3： 脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言謇，都因根蒂有亏之证。庸医泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治。议用仲景复脉法。
复脉汤去姜、桂（中风门）。
按： 此案亦为中风。从病因结合症状，系气血两虚，但经误治，真阴再劫，特别表现在神愦如寐，脉象细数，说明心脏极虚。心生血而藏神主脉，经脉流行不利，势必偏痿加剧，并应防止昏厥，故取复脉汤先治其心。复脉汤本养心液，益心气，通心阳，因脉细而数，除去姜、桂的辛热，变为柔润之剂。后来吴鞠通根据这个方法，在《温病条辨》里订立加减复脉汤，作为温邪传入下焦，挽救阴液的主方。前人对于成方的运用，如本方和前案的地黄饮子虽然有失原意，但也有心灵手敏的一面，值得学习。
案4： 温邪外袭，咳嗽、头胀，当清上焦。
杏仁、桑皮、桔梗、象贝、通草、芦根（咳嗽门）。
按： 此案仅凭咳嗽和头胀两个症状，很难作出确诊。然已诊断为“温邪外袭”，必有风温的症状。从叶天士《外感温热篇》来引证：“温邪外袭，首先犯肺”，及“肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”可见本案以咳嗽为主症，应有头痛和痰不爽、口干、小便短黄等兼证，没有指出脉舌，当为一般的滑数和黄腻。所以方内用杏仁、象贝、桔梗祛风痰，桑皮清热，均集中于肺，再加通草、芦根清热淡渗，兼去其湿。
案5： 阴亏挟受温邪，咳嗽、头胀，当以轻药。
桑叶、杏仁、川贝、白沙参、生甘草、甜水梨皮（咳嗽门）。
按： 此与上案症状相同，病因亦同。因素体阴亏，且无夹风夹湿现象，故用桑叶、杏仁、川贝清化上焦痰热，兼以沙参、甘草、梨皮清润。这里所说轻药，系“上焦如羽，非轻不举”的意思，不是指剂量的轻重。
案6： 嗽缓，潮热，稺年阴亏，气热所致。
地骨皮三钱，青蒿一钱，知母一钱，生甘草三分，南沙参一钱，川斛三钱（咳嗽门）。
按： 此案亦咳嗽肺热阴亏，但有潮热则比一般阴亏更进一步，热不止，势必气阴愈受消耗，所以特别提出。并用沙参、甘草、石斛润肺外，加入地骨皮、青蒿、知母清热退蒸。咳缓的缓字，说明病已经久，咳已不繁，故不用杏仁、川贝之属。
以上略举数例，当然是不全面的，不够深入的，而且这些例子也不是有代表性的。主要是说明前人医案的写法不同及学习方法的一斑，通过认真的学习，在辨证论治上有一定的帮助。事实证明，徐灵胎系一代名医，对叶天士医案作出恰当的评语，华岫云、邵新甫等并将叶天士的经验摸索出一套规律，都是下了一番工夫的。总之，医案是中医的优良传统，前人流传很多，各有特长，应当像蜜蜂酿蜜般地吸取百花精华，丰富自己的知识，以提高医疗水平。
十一、证必须辨，治必须论
最后，必须说明，治病重在辨证，所有治法、处方和用药等一系列的措施，都是根据辨证而来的。所以有了正确的辨证，就能进行合理的治疗，一般对辨证论治也作辨证“施”治，事实上辨证的目的也就是为了施治。但是应当理解，施治不等于说不再考虑，在正确的辨证下，求得处方用药与具体病情丝丝入扣，药量的轻重恰当，仍然需要通过一个讨论的过程。如果误解辨证施治为只要辨证，不必论治，很容易生硬地引用成方，药量也少斟酌，因而减低疗效。为此，本文内关于辨证施治均作辨证论治，主要是说明施治的时候必须考虑，其意义基本上是一致的。
（秦伯未.中医临证备要.1963）