第十六节 治疗肝硬化的体会
肝硬化是一常见疾患，近年来在中医的临床中尤为多见，中医书上虽然没有肝硬化这个病名，但根据具体病情，进行辨证论治，却取得了很好的效果。
一、肝硬化用药法则
我认为中西医各有特长，尤其是祖国医学的内容更加丰富多彩。如果能把中医文献里适用于肝硬化的记载加以系统整理，补充新的经验，再通过中西医紧密合作，必然有进一步的成就，现在愿意把我在临床上对于肝硬化的治疗体会写出来供作参考。在叙述之前，先拟提出一个简目，以便了解中医治疗该病的一般法则和药物：
1.舒肝：柴胡、郁金、香附、枳壳、青陈皮。
2.和络：橘络、丝瓜络、参三七、赤芍、丹参、川芎。
3.消瘕：包括行气沉香、厚朴、木香、枳实；祛瘀红花、桃仁、五灵脂、穿山甲、三棱、莪术、虻虫、水蛭；镇痛延胡、金铃子、乳香、没药。
4.退黄：茵陈、山栀、黄柏、苡米。
5.利尿：车前子、泽泻、猪苓、木通、赤白苓、大腹皮、冬瓜仁、萹蓄、瞿麦、海金沙、蝼蛄。
6.泻水：甘遂、大戟、芫花、葶苈、商陆、黑白丑、槟榔、大黄、巴豆霜。
7.扶正：包括补气人参、党参、黄芪、紫河车；养血当归、白芍、驴皮胶；回阳附子、肉桂、川椒；滋阴鳖甲、地黄、麦冬；健脾胃苍白术、炙甘草、半夏、砂仁、豆蔻、红枣。
以上方法和药物，在临床上多结合使用。因为症状的合并出现，每一症状可以用多种方法，尤其是每一种药有多种效能，通过配合后又会产生不同的作用，故虽然分类，不能孤立来看。还有止血如蒲黄、丹皮、仙鹤草、十灰散；开窍如至宝丹、苏合香丸等，各随需要选用，难以悉举。
兹更将各个法则和方剂及适应证详细叙述如下：
二、舒肝
肝硬化之早期，在代偿机能尚未衰退时，消化系统功能紊乱是其主要临床表现，常见饮食呆钝、泛恶、胸胁痛、上腹胀满、痞闷作痛、大便不正常、体重减轻等，这可能由于肝硬化后影响胃肠道的分泌、消化、吸收的机能所致，体征方面多表现为肝脾肿大、蜘蛛痣等。中医在这时期，经常凭其脉象弦滑，舌苔见腻，神情忧郁或急躁等，诊断为“肝胃不和”，并以主要因素属于肝郁。因此我认为：中医过去所治的肝胃不和证，很可能包括一部分早期肝硬化在内，明明是胃肠症状而指出和肝脏有密切关系，不可否认必定具有丰富的临床经验。虽然中西医理论体系不同，但在这方面实无多大距离，所以我认为要从中医文献里发掘肝硬化的早期治疗，当就痞满入手，以舒郁为主。
中医所说的肝是指肝脏和肝经，包括现在所指的神经系统的一部分在内，它的发病多由精神刺激引起。前人说过，“臌胀由于怒气伤肝，渐蚀其脾”（《沈氏尊生书》），臌胀为肝硬化晚期腹水症，怒气便是精神刺激之一。因精神紧张、烦恼、嗔怒和忧郁等发生肝病，脾胃受到肝病的影响，而致消化与吸收的机能紊乱，引起上述一系列的消化系的症状。由于消化吸收机能的紊乱，致使患者营养不良，再因营养不良使肝病更为严重，这一系列因果交替的病理过程，实与现代医学认为营养不良是本病的主要致病因素的理论是极为接近的。因而我认为肝郁是肝硬化的重要因素，前人舒肝和胃法为早期肝硬化的主要疗法。
舒肝和胃的目的为散郁化滞，常用方如枳壳煎（枳壳、乌药、白芍、木香、灶心土、砂仁）；柴平煎（柴胡、黄芩、半夏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、人参、姜、枣）等，方内柴胡、白芍、黄芩、枳壳系肝经药，苍术、半夏、陈皮、砂仁等调理脾胃，对于消除消化系统的机能障碍具有一定作用。在这些基础上，还有青皮、香附、郁金、丹皮、山栀、神曲之类，均可适当地加入。但舒郁药偏重于理气，理气药大多辛散香燥，多用、重用、久用能伤血分，亦能耗散元气，故“宜疏顺不宜疏利太过”（《丹溪心法》），同时应与白芍、甘草等同用比较相宜。
三、和络
肝硬化多伴有右胁疼痛，有仅在胁下，有牵引肩背，也有涉及左侧，前人把这症状归入胁痛门，并因肝经循行两胁，认作肝病的主证。初起治法亦用理气，不同于舒郁的地方是舒肝以调气为主，此则兼佐活血，方如柴胡疏肝散（柴胡、陈皮、川芎、赤芍、枳壳、香附、甘草），内用川芎、赤芍是活血药。
中医认为肝的生理，其体为血，其用为气，具有春生舒畅之意，宜条达，最忌抑塞。故对胁痛长期不瘥，称为“久痛入络”，意思是络道中血流障碍，瘀结气滞，不通则痛，主张重用祛瘀方法来使其通利，此谓通则不痛。成方有旋覆花汤（旋覆花、新绛、葱管），手拈散（延胡、五灵脂、豆蔻、没药）和复元活血汤（柴胡、当归、花粉、穿山甲、红花、桃仁、大黄、甘草）等。这种方法在临床上常有效验。在肝硬化之肝脏肿大、肝区疼痛开始时，我就用此法治疗，一般效果良好。等待自觉症状消失，如肝脏肿大尚未缩小时，接予养血舒气，健脾和胃，如丹栀逍遥散（当归、白芍、柴胡、丹皮、山栀、白术、茯苓、甘草、薄荷、姜）缓缓调治。
四、消癥
过去中医对五脏积聚，指出部位，订立病名，明确地指示了“积者五脏所生，始发有常处，痛不离其经部，上下有终始，左右有穷处”，并以肝之积名肥气，脾之积名痞气（《难经》）。后人又以其病“不动者为癥，可推移者为瘕”（《病源论》）。“僻在两肋之间，有时而痛者曰癖”（《太平圣惠方》），毫无疑问这里包括了肝脾肿大的症状，很可能先由患者自觉，再经医者检查，从而积累经验作出完整的结论。那么要寻求肝硬化的中医疗法，积、癥、瘕三者的文献又是一个重要线索。
前人治肝脏癥积方，有轻有重，如平肝消瘕汤（白芍、当归、白术、柴胡、鳖甲、神曲、山楂、枳壳、半夏）；蓬莪术散（莪术、鳖甲、赤芍、槟榔、枳壳、当归、干姜、三棱、大黄、木香、柴胡）；肥气丸（柴胡、黄连、厚朴、川椒、炙草、莪术、昆布、人参、皂角、茯苓、川乌、干姜、巴豆霜）等。但其共同之点都为消除瘀血的阻滞。近来各地治疗肝硬化，肝脏肿大亦多用通瘀得到改善。例如：天津医学院附属医院用鳖甲、黄芪、黑白丑、茯苓、琥珀、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、木香、砂仁、麝香组成复肝汤，达到消胀的目的。上海张赞臣中医师也曾将经验方介绍给我，用生晒参、三七、紫丹参、当归各15g，紫河车、移山参各9g，研细末，每服1.5g，日3次，能使肝脾软化和缩小，药力稍缓，用意相近。我曾用黄芪、丹参、当归、赤白芍、苍术、柴胡、穿山甲、五灵脂、制乳没、生蒲黄等治疗早期肝硬化，包括肝脾肿大的两胁刺痛，初服一两天感觉痛势转加，随即减轻以至消失，肝脾亦渐小，收到初步疗效。
肝硬化由于肝细胞的坏死及变性，结缔组织及毛细胆管增生而使肝之正常结构显著破坏。中医认为通瘀方法含有生新的意义，所以我想，用中医的通瘀生新的方法治疗是否可以使破坏的肝脏组织结构能有些改善，这是值得进一步研究的。
五、退黄
中医在肝脾症状上出现黄疸，并不以湿热作为主因，仍然抓住肝脾两经治疗，酌入茵陈茯苓等利湿退黄方，如当归白术汤（当归、白术、茯苓、半夏、黄芩、枳壳、甘草、茵陈、枣仁）和茵陈陈皮汤（茵陈、陈皮、白术、半夏、茯苓、生姜），我认为这是符合于肝硬化黄疸的。一部分门静脉性肝硬化病例可以有轻度巩膜及皮肤黄染现象，但一般说，出现明显黄疸者是较少见的。我们临床观察到，肝硬化者的脸色多是黯滞而无光泽，和传染性肝炎患者发黄（黄而鲜明，中医所谓的黄如橘子色）有所不同，因而在治疗上也当是有所差别的。中医治黄疸善于用清化方法而在这里仍以调肝和胃为主，足见前人对于黄疸的认识是深入细致的。
肝硬化黄疸的前人描写，当以黑疸为接近，如说：“膀胱急，小腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治”（《金匮要略》）。我理解这里所说的膀胱急是指小便短少不利，大便溏黑可能是出血现象，最后指出腹满难治，可能已成腹水，故前人又有“土败水崩”之说（《张氏医通》）。总之，这些症状在肝硬化出现并不突出，使人注意的是黑疸的治法不同于一般传染性肝炎的治法，也是我们治疗上的一个线索。
六、利尿
肝硬化晚期的主要症状为腹水，初起上腹部绷急，中空无水，水聚于下，逐渐充斥满腹出现腹壁静脉曲张，与中医所说臌胀完全相似。因其四肢不肿，亦称“单腹胀”，又因形如蜘蛛，俗称“蜘蛛胀”。中医在辨证上以肿属水，胀属气，等到气聚不散，水湿停留，又鉴别溺赤、便秘为阳水属实，溺清、便泻为阴水属虚。故在肝硬化腹水前期以理气为主，佐以利尿，方如：廓清饮（陈皮、茯苓、枳实、厚朴、泽泻、大腹皮、莱菔子、白芥子）最为典型，也有用胃苓汤（苍术、白术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、甘草）加减。前者根据“三焦主气而司决渎”，后者根据“诸湿肿满，皆属于脾”（均见《内经》）。但腹中积水的原因有多种，因气胀而积水的仅为其中之一，所以只能说中医臌胀内包括肝硬化，不能说臌胀就是肝硬化。
前人认为“治臌胀必通腑疏肝，即使正虚终属邪实，慎用补法”（《徐灵胎医书》）。实邪当是指积水，通腑是指疏利膀胱和大肠，使水从大小便分利，这是完全适当的，特别是提出疏肝两字，认识到腹水中有由肝脏所引起的。专主行水而不治本，即使行之有效，不能根本解除，恰恰符合于肝硬化腹水的病理。因此从临床上观察，行气利水在肝硬化腹水症上是一个重要的治法，需用时不用，势必增生腹水，用了泻水法以后，还是需要利尿来善后，原因是肝硬化腹水的患者都是小便短少，如果用利尿的方法行之有效，则往往可以使腹水消除，而取得满意的疗效。腹水用泻水方法消除之后，如果小便仍然短少，而用利尿法不能达到目的时，后果多不良。必须认识，不论腹水已消或未消，一般小便短黄，并伴下肢和阴囊水肿，根据“腰以下肿当利小便”（《金匮要略》），应当用利尿法来排除，方如五皮饮（陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮）、八正散（木通、车前子、瞿麦、萹蓄、大黄、滑石、山栀、甘草）等均在选用之列。这些方剂虽以利尿为目的，还有消水泻热、疏气宽中作用，不能和西药撒利汞看做是一类。
七、泻水
若利水不应，患者腹部胀急难忍，当予泻水。中医泻水的方剂相当的多，根据文献及各地的交流经验，常用的有十枣汤（大戟、甘遂、芫花、大枣）；十水丸（大戟、葶苈子、甘遂、藁本、连翘、芫花、泽泻、桑皮、巴豆、赤小豆）；舟车丸（黑丑、大黄、甘遂、橘红、大戟、芫花、泽泻、赤小豆、槟榔、轻粉）；逐水丸（枳实、槟榔、大黄、芫花、泽泻、赤小豆、赤茯苓、木香、大戟、商陆、花椒、甘遂、巴豆霜）；利水丸（商陆、甘遂、巴豆、神曲、胡椒、朱砂）；巴漆丸（巴豆霜、干漆、陈皮、苍术）；鼓胀丸（甘遂、黄芩、砂仁、木香）等等。这类方剂都是峻剂，它的主要药物不外大戟、甘遂、芫花、葶苈子、商陆、黑白丑、巴豆霜等，但效能并不一样，经过组成方剂后，效用又有所不同。总的来说，服后水从大便排出，都属急则治标之法。
急则治标当然不是根本治法，因此有些人不愿轻用，坚持健脾利尿。不知腹水之成小便先不利，泛滥流溢不可遏阻，前人曾说：“治鼓胀譬如洪水泛滥，不事疏凿，乃欲以土填之，愈提防而愈泛滥，张子和立濬川丸（黑白丑、大戟、芫花、沉香、檀香、木香、槟榔、莪术、大腹皮、桑白皮、巴豆），禹功散（黑白丑、茴香、木香）等法，非不峻烈可畏，然不再涤荡，则水何由而行，所蓄何由而去”（《医彻》）。这种说法我认为非常通达，故在临床上遇到肝硬化腹水大如鼓，青筋暴露，转侧困难，呼吸促迫，患者极端痛苦下，轻用泻剂后，少者泻二三次，多者五六次，即告减轻，然后再用利尿药，往往转危为安。因此我们体会，对肝硬化腹水尽可能用利尿药，不宜早用泻水，在利尿药效果不显，而患者的情况又允许用泻水时，应当以泻水为主法，促使腹水消失。
泻水剂虽然能泻水，也能消耗元气，患者在泻后一二天内，往往感到全身无力，精神不振。也有用了泻水剂仅排出溏便少许，或泻下一二次少量稀水，腹胀不减，减不足言。据临床观察，这与具体病情和药物性质有关，故使用时应注意腹水的程度，体质强弱，有无兼症，以及饮食和脉舌等变化，同时选择适当的药物也十分重要。遇到体虚脉弱，肝机能衰退，或有肝昏迷倾向，或有吐血和便血史的不可孟浪，倘然机械地希冀一战成功，或一意孤行地不断使用，反会促进病情恶化，特别是在静脉曲张时，用泻水法更当谨慎，因有些泻水药服后有恶心、呕吐反应，可能引起血管破裂而大量出血的危症。所以我认为当患者腹胀十分痛苦，泻水不能取得满意的疗效，或情况不允许使用泻水时，适当地放水也是可以采用的，放水后暂时解除痛苦，能使患者更进一步的坚持治疗。
八、扶正
肝硬化在中医诊断方面，脉象多弦紧，极少濡弱，舌苔多腻，或呈垢浊，极少剥脱碎裂。我们体会，肝硬化患者营养不良，体质是偏于虚弱的，但从病势发展来看毕竟是一个实证，故脉、舌不见虚象。前人曾说：“肿胀治法虚实不论，有虚中挟实，有实中挟虚，行实当顾虚，补虚勿忘实”（《沈氏尊生书》）。这里所谓虚实不论不等于不分虚实，而是说明不能因执虚或实的一端来治疗，也说明了除理气、活血、分利水湿之外，对于扶助正气是重要的一法。所以中医在消瘕和泻水方面，也有先补后攻、攻补兼施、一补一攻、三补一攻等灵活运用的法则。例如：势在攻泻，或在攻剂之内掺入扶正之药，双方兼顾，防止虚脱倾向。在这时期使用补剂，可今天用补，明天用攻，后天再用补，也可用了3天补剂，给予1天泻剂，再予3天补剂，反复进行医疗。
肝硬化中用补剂，以补阳为多，滋阴较少，一般作为用药依据的有十全大补汤（黄芪、肉桂、人参、白术、当归、熟地、茯苓、川芎、白芍、甘草）、金匮肾气丸（附子、肉桂、熟地、山萸肉、丹皮、山药、泽泻、茯苓）等。因为这些方药包括养血滋肝、益气健脾、补虚以助肾阳。肝硬化根本是一个本虚标实偏重于阴性的病证，也就以上述药物最为适用。当然在晚期肝硬化，亦能出现舌苔干剥，脉象细数，口渴唇燥等失津现象，当用三甲复脉汤（地黄、麦冬、阿胶、麻仁、炙甘草、牡蛎、鳖甲、龟板）来滋阴，但比较少见。
治疗肝硬化不能离开培养气血，调理脾胃，故一般用补剂多在调养肝脾的基础上增损，并非一味蛮补。最基本的方剂当推逍遥散（当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、薄荷、甘草、姜），逍遥散的组成，一面养血，一面健中，用柴胡调气主持其间，虽能疏散，但主要还是调养肝脾，我认为这与改善肝脏机能具有一定作用。肝硬化的形成和发展，既由肝细胞的损害、肝内结缔组织的增生，影响到肝脏机能。所以临床上遇到机能好的，症状容易消失，反之即使症状不明显亦难复元。换句话说，能维持肝机能的正常，足以控制其恶化为腹水，腹水消除后肝机能不好转，必然复发，不过在腹水严重阶段，自以消水为先决问题，根本谈不到对肝机能的治疗，所以说，维持和恢复肝机能的正常是治疗肝硬化的重要一环。中医以肝藏血，气为血帅，又以木能乘土，肝病最易影响脾胃，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》），所用养血、益气以及温肾等方法，都以调养肝脾为中心，是极其合理的。正因为此，这方法可以用于早期，也能用来善后，随症加减，即可以贯穿在肝硬化过程的全部治法之内。
九、结论
我们学习中医理论结合临床经验，经常感觉到现代病名不见于中医文献，但根据证候运用中医的治疗法则，往往收到相当高的疗效，肝硬化便是其中之一。肝硬化早期到晚期有不少症状，这些症状根据中医疾病的分类，散见于各个部分，为了便于同道们的参考，我在本文内指出了探讨的线索，主要是痞满、胃病、胁痛、癥瘕和臌胀等。并将肝硬化过程中的中医治法，提出了舒郁、和络、消癥、退黄、利尿、泻水、扶正等7种作为纲。这些治法的适应证是：舒郁用于肝硬化早期的消化机能紊乱；和络用于肝区疼痛；消癥用于肝脾肿大不消；退黄用于出现黄疸时；利尿和泻水用于晚期腹水；扶正用于体力衰退时期。必须指出，中医治疗从整体出发，不仅着重于现有症状，并且注意到以前原因及其发展，故善于结合施治，如果因为分类而把它机械地分割应用，便失去了中医的治疗精神。同时也应说明，以上多种治法只是大法，肝硬化中极易出血，因出血引起肝昏迷等，中医还有止血、开窍、提神等种种治法，都没有列入。
用中医中药治疗肝硬化已经取得了一些效果。我们必须重视这个萌芽，深入钻研，不断总结提高。
［秦伯未.中华医学内科杂志，1959，（3）：3］