三、攻里之剂
攻里之剂，即泻下剂。是以泻下药为主组成，具有通便、消积的作用，用以治疗里实便秘证的方剂。便秘是一种症状，指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结或排便困难等。由于致病因素不同，有热结便秘、冷积便秘和肠燥便秘的区别。根据“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”（《素问·阴阳应象大论》）的原则，泻下剂又有泻热通便（寒下）、温阳通便（温下）、润肠通便（润下）的不同分类。泻下剂易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。
1.大承气汤（《伤寒论》）
胃腑三焦大热大实。
【歌诀】
大承气汤用芒硝 枳实厚朴大黄饶
救阴泻热功偏擅 急下阳明有数条
【组成】
大黄四两 厚朴八两 枳实五枚 芒硝三合
【用法】
水煎，后下大黄，冲服芒硝。
【功用】
峻下热结。
【主治】
阳明腑实证。症见身热汗出，心下痞塞不通（痞），胸腹胀满（满），大便干燥（燥），腹痛拒按，大便不通（实），或热结旁流，下利清水，其气臭秽，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等。
【方析】
阳明腑实、胃肠热结为本方主证。燥屎不通，腑气不畅，故见痞、满，为次要症状。此时当急下热结，以救阴液。方中大黄苦寒泻热，荡涤通便，推陈致新，以祛其实，为君药。芒硝咸寒软坚，助君药润燥通便，以除其燥，为臣药。厚朴苦温下气，消除胀满；枳实苦辛破结，导滞消痞，为佐药。四药配合，荡涤与润燥相伍，消痞与除满相合，泻下与行气并重，共奏峻下热结之效。本方急下热结，使之不再伤耗阴液，故有“急下存阴”之说。《伤寒论》中有数条讲此用法。
2.小承气汤（《伤寒论》）
胃腑实满。
【歌诀】
小承气汤朴实黄 谵狂痞硬上焦强
益以羌活名三化 中风闭实可消详
【组成】
大黄四两 厚朴二两 枳实大者，三枚
【用法】
水煎服。
【功用】
轻下热结。
【主治】
阳明腑实轻证。症见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
【方析】
阳明腑实证为本方主证。痞、满仍为热结不通，阻塞气机所致的次要症状。与大承气汤证比较，本方无燥坚现象。故方用大黄泻热通便，为君药。佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满，而不用软坚润燥的芒硝。
【附方】
三化汤（《活法机要》）本方加羌活组成。水煎服。
功用：
通便散风。
主治：
类中风外无表证、内有二便不通者。但体壮之人方可服用。
3.调胃承气汤（《伤寒论》）
胃实缓攻。
【歌诀】
调胃承气硝黄草 甘缓微和将胃保
不用朴实伤上焦 中焦燥实服之好
【组成】
大黄四两 芒硝半升 炙甘草二两
【用法】
水煎，冲服芒硝。
【功用】
缓下热结。
【主治】
阳明腑实缓证。症见大便不通，恶热口渴，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠积热引起的发斑，口齿咽痛等。
【方析】
阳明腑实为本方主证。本方只见燥实，而无痞满之象。故方用大黄攻积泻热，为君药。芒硝软坚润燥，为臣药。炙甘草与大黄同煎，既可调和药性，又可保护胃气，为使药。
按：以上三方俗称“三承气”，均用大黄荡涤热结为君，主治阳明腑实证。而大承气汤证，痞、满、燥、实俱备，方中芒、黄、枳、朴同用，功在峻下；小承气汤仅有痞、满、实三症，故减去芒硝，功为轻下；调胃承气汤有燥、实而无痞、满，故硝、黄并用，而大黄、甘草同煎，其功缓下。“三承气汤”虽然均可用治阳明腑实证，但由于症状的细微变化，而随之增减药物，使其攻下作用有峻缓之别。
4.木香槟榔丸（《儒门事亲》）
一切实积。
【歌诀】
木香槟榔青陈皮 枳壳柏连莪术随
大黄黑丑兼香附 芒硝水丸量服之
一切实积能推荡 泻痢食疟① 用咸宜
【注释】
①食疟：疟疾的一种，由饮食不节，营卫失和所致，症见善饥不能食，食后支满，腹大善呕，寒热交作等。
【组成】
木香 槟榔 青皮 陈皮 枳壳 广荗（莪术）黄连各一两 黄柏 大黄各三两 香附子 牵牛各四两
【用法】
上为细末，芒硝水为丸，如小豆大，每服三十丸，食后生姜汤下。
【功用】
攻积泻热，行气导滞。
【主治】
湿热痢疾、食积证。症见赤白痢疾，里急后重；或食积内停，脘腹胀满，大便秘结，舌苔黄腻，脉沉实。
【方析】
饮食积滞内停，生湿蕴热，肠胃热结，或痢疾，为本方主证。大便不通，气机阻滞，故脘腹胀痛，或里急后重，为次要症状。方中重用大黄、牵牛、芒硝攻积导滞，泻热通便，为君药。黄连、黄柏清热泻火，燥湿止痢，为臣药。木香、槟榔、青皮、陈皮、枳壳、香附行气导滞，消除胀满或里急后重；莪术疏肝解郁，破血中之气滞，共为佐药。诸药配合，攻下、清热、行气、活血并用，共奏泄热攻积，行气导滞之功。
注：原《汤头歌诀》中，木香槟榔丸方歌第二句为“枳柏茱连棱术随”，与《儒门事亲》原方有异，今据《儒门事亲》修正 。
5.枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）
湿热积滞。
【歌诀】
枳实导滞首大黄 芩连曲术茯苓襄
泽泻蒸饼糊丸服 湿热积滞力能攘①
若还后重兼气滞 木香导滞加槟榔
【注释】
①攘：攘（rǎng），音壤。排除。
【组成】
大黄一两 枳实 神曲各五钱 茯苓 黄芩 黄连 白术各三钱 泽泻二钱
【用法】
研为细末，用蒸饼泡成糊，和药末做成梧桐子大药丸，每服五十至九十丸，温水送下。
【功用】
消食导滞，清热祛湿。
【主治】
湿热食积。症见脘腹胀满，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。
【方析】
湿热食积，阻滞肠胃，为本方主证。积滞内停，气机壅滞，故脘腹胀痛，为次要症状。食积不化，湿热内停，也可见泄泻下痢。方中大黄攻积泻热，使积滞从大便出，为君药。黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢，为臣药。枳实行气导滞，消除胀满；神曲消食化滞；白术、茯苓、泽泻健脾利湿，共为佐药。诸药配合，攻积导滞，清热祛湿，诸证自愈。本方治泄泻、下利，为“通因通用”法。
【附方】
木香导滞丸（《松崖医径》）枳实导滞丸加木香、槟榔而成，可治兼有后重气滞的湿热积滞证。
6.温脾汤（《备急千金要方》）
温药攻下。
【歌诀】
温脾参附与干姜 甘草当归硝大黄
寒热并行治寒积 脐腹绞结痛非常
【组成】
大黄五两 当归 干姜各三两 附子 人参 芒硝 甘草各二两
【用法】
水煎，后下大黄。
【功用】
攻下冷积，温补脾阳。
【主治】
冷积内停证。症见便秘腹痛，脐下绞痛，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【方析】
冷积停滞为本方主证。脾阳不足，难达四末，故见手足不温。方用附子温补阳气，祛除寒邪；大黄攻积泻下，二药相合，共成温下之功，为君药。干姜助附子温中祛寒，芒硝助大黄泻下攻积，共为臣药。当归、人参益气养血，顾护正气，为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，寓温补于攻下之中，为攻下冷积之良方。
7.蜜煎导法（《伤寒论》）
胃腑实满。
【歌诀】
蜜煎导法通大便 或将猪胆灌肛中
不欲苦寒伤胃腑 阳明无热勿轻攻
【组成】
食蜜七合 。
【用法】
将蜂蜜放在铜器内，用微火煎，时时搅和，不能发焦，等煎至可用手捻作锭时取下，稍候，乘热做成手指粗，两头尖，长二寸左右的锭状物。用时塞入肛门。
【功用】
润肠通便。
【主治】
津亏便秘。津液不足，大便燥结。
【方析】
津伤便秘为本方主证。一味蜂蜜润肠通便。对于内无热邪之虚性便秘，可用此法，免伤胃气。
【附方】
猪胆汁导法（《伤寒论》）将大猪胆一枚，和醋少许，另用一细竹管修削干净，并将一端磨滑，插入肛门，然后将已混合好的胆汁灌入肛中，可润燥通便。
增辑
1.芍药汤（《素问病机气宜保命集》）
痢下赤白。
【歌诀】
芍药芩连与锦纹① 桂甘槟木及归身
别名导气除甘桂 枳壳加之效若神
【注释】
①锦纹：大黄之又名。
【组成】
芍药一两 当归 黄连 黄芩各半两 大黄三钱 木香 槟榔 甘草各二钱 官桂一钱半
【用法】
水煎服。
【功用】
清热解毒，调和气血。
【主治】
湿热痢疾。症见腹痛便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉弦滑数。
【方析】
湿热壅滞肠中为本方主证。积滞不通，气机不畅，故里急后重；湿热熏蒸肠中，气血不和，故下痢赤白，均为次要症状。方以黄芩、黄连清热燥湿，苦寒止痢，治湿热痢疾之本，为君药。臣以大黄泻热祛积，清肠除瘀，为“通因通用”之法，助君药止痢。芍药调和气血，缓急止痛；木香、槟榔调气以除后重；当归、肉桂行血则脓血自愈，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，使湿热祛，气血和，积滞除，痢疾自愈。
按：本方为清肠治痢常用方，故现在《方剂学》教材中多归入清热剂中。
【附方】
导气汤（《证治准绳》）本方去甘草、肉桂，加入枳壳三钱而成。
功用：
清热解毒，行气导滞。
主治：
湿热痢疾。症见里急后重，便脓血，脘腹作胀，气滞较重者。
2.香连丸（《证类本草》引《兵部手集方》）
赤白痢。
【歌诀】
香连治痢习为常 初起宜通勿遽① 尝
别有白头翁可恃 秦皮连柏苦寒方
【注释】
①遽：遽（jù），音距。急，仓猝。
【组成】
黄连（用吴茱萸同炒令赤，去吴茱萸不用）二十两 木香四两八钱八分
【用法】
共为细末，醋糊为丸，如梧桐子大，每服二十丸。或按比例水煎服。
【功用】
清热燥湿，行气化滞。
【主治】
湿热痢疾。症见脓血相兼，里急后重。
【方析】
大肠湿热，积滞内停，为本方主证。方用黄连清热燥湿，厚肠止痢，为君药。木香行气止痛，为佐药。
【附方】
白头翁汤（《伤寒论》）白头翁二两 黄柏 黄连 秦皮各三 两， 水煎服。
功用：
清热解毒，凉血止痢。
主治：
热毒痢疾。症见腹痛，里急后重，肛门灼热，下利脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。
注：原《汤头歌诀正续集》中载本方引自《直指方》，未检索到原方，今按《中医方剂大辞典》修正。
3.更衣丸（《先醒斋医学广笔记》）
津枯便秘。
【歌诀】
更衣利便治津干 芦荟朱砂滴酒丸
脾约别行麻杏芍 大黄枳朴蜜和丸
【组成】
朱砂五钱 芦荟七钱
【用法】
滴好酒少许为丸，如梧桐子大，每服3～6g，温水送服。
【功用】
泻火通便。
【主治】
肠胃津伤便秘。症见大便不通，心烦易怒，睡眠不安。
【方析】
肠胃燥结为本方主证。肝火偏旺，故心烦易怒，为其兼证。方用芦荟苦寒润下，兼泻肝火，为君药。朱砂性寒下达，清心安神，为臣药。
【附方】
麻子仁丸（《伤寒论》）麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升 。共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服十丸，日三服。
功用：
润肠泻热，行气通便。
主治：
脾约证。症见肠胃燥热，脾津不足，大便秘结，小便频数。