第九章 出血性疾病
第一节 原发性血小板减少(鼻衄)
时某 女 19岁 病历号 55、11、52
两年来齿龈经常出血，时发鼻衄，两腿均现出血点，月经量多，经期不定。近时头晕而痛，心跳气短，全身乏力，来诊时曾化验血小板80×109／L（8万/立方毫米）。经某医院诊断为原发性血小板减少症。
舌质淡，脉沉弱。
【辨证立法】
齿龈、鼻腔经常出血，癸水量多，两腿时现溢血斑点，均是血不归经之象，源于血燥心火过盛，迫血妄行，出血愈多，营分益亏，转而心阳不振，故心跳、气短、头晕等症遂现，舌质淡，脉沉弱，是气虚血亏之故，拟养心益气摄血法治之。
【处方】
生
熟地炭 各30克
二仙胶 10克(另烊化兑服)
侧柏炭 12克
朱茯神
寸冬 各10克
沙苑子
白蒺藜 各10克
陈阿胶 10克(另烊化兑服)
紫丹参 10克
炙黄芪 24克
漂白术 6克
川杜仲
续断 各10克
祁艾炭 10克
当归身 10克
炒远志 10克
炙甘草 6克二诊：前方服20剂，除出血减少外，余症无大进退。近日睡眠不良。前方去祁艾炭、侧柏炭，加仙鹤草15克，五味子10克，生、熟枣仁各10克，服2日，停1日，再服20剂。
三诊：自从就诊以来，共服汤剂40剂，月经量大减，只来4日即净，两年间无此佳象。齿龈出血停止，鼻出血只见1次，量亦少，两腿出血点已消退。头晕、心跳、气短均好转，检查血小板数仍为80×109/L（8万/立方毫米），未恢复正常。
【处方】
老紫草 10克
二仙胶12克（另烊兑服）
小蓟炭10克
炙黄芪24克
漂白术10克
生
熟地炭各18克
仙鹤草12克
酒当归 10克
炙甘草10克
陈阿胶10克(另烊化兑服)
朱茯神
寸冬各10克
西党参10克引米醋60克入药同煮。
四诊：前方服14剂，检查血小板已增至140×109/L（14万/立方毫米），饮食睡眠均好。精神旺健。要求常服方。三诊方加5倍，研细末枣泥为丸，每日早、晚各服10克。
【解读】
血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。急性型多见于儿童或青年，以往无出血史，常于感染（细菌或病毒）、服药（抗生素、磺胺等）、接种疫苗后突然发病，有畏寒、发热，继之皮肤和黏膜出现紫癜，口腔血疱多见。血小板计数明显减少，大多低于20×109/L，血小板寿命缩短（1～6h），形态正常，骨髓中巨核细胞正常，体积小，分类以未成熟者居多，无血小板形成。
慢性型为成年人和妇女较多，病程长，一般在半年以上，缓解和发作交替出现。出血以皮肤、黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑，四肢、躯干都有，常有齿龈出血、鼻出血、月经过多。血小板严重减少时，口腔黏膜可出现血疱。
施师每遇此症，以当归补血汤加龟鹿二仙胶，陈阿胶合紫草、仙鹤草、生、熟地黄治之，多见显效。于丸方或膏方中再加入大枣，效果更佳。
当归身——炙黄芪（见第101页）。
生地炭——熟地炭（见第48页）。
二仙胶——陈阿胶（见第281页）。
川杜仲——川续断（见第48页）。
朱茯神——朱寸冬（见第26页）。
陈阿胶——仙鹤草（见第133页）。
白蒺藜——沙苑子（沙蒺藜）（见第47页）。
第二节 过敏性紫癜
戚某 男 38岁 病历号 54、11、114
病已8年，周身肿痛无定处，痛甚即于患处出现紫癜。疼痛缓解后，时现尿血，平时睡眠不好，食欲欠佳，经某医院诊断为：①过敏性紫癜；②风湿病。平素疼痛不甚，每次发病均与情绪不快或遇激怒痛即加重，诸症出现。
舌苔黄腻，六脉弦数。下肢及肘部均有大小不匀之紫癜。
【辨证立法】
热邪蕴郁，气血受阻，络脉滞塞不道，症现周身疼痛，热郁则逼血外溢，形成紫癜，或时现血尿，拟活血，通络，清热法为治。
【处方】 酒川芎 5克
酒地龙 10克
墨旱莲 24克
炒山楂 10克
大
鲜生地 各15克
牡丹皮
丹参 各10克（同炒）
当归尾 10克
桑 枝
寄生 各18克
油松节 30克
朱茯神
寸冬 各10克
南红花 5克
北柴胡
川桂枝 各3克
赤
白 芍 各10克（同炒）
炙草梢 10克二诊：服药8剂，窜痛时间减短，每次不过10分钟即止。此次周身窜痛发作未见血尿，紫癜亦少，惟齿龈少量渗血。
【处方】 大
鲜生地 各15克
墨旱莲 15克
北柴胡
川桂枝 各3克
赤
白 芍 各6克（同炒）
嫩桑枝
桑寄生 各18克 仙鹤草 30克
黑芥穗6克
炙草节10克
阿胶珠10克
牡丹皮
丹 参各10克（同炒）
酒当归10克
酒川芎5克
小蓟炭10克三诊：前方服12剂，紫癜退，窜痛未作，血尿未现，遂停药，历半年病未发。近月工作过忙，深夜始能回家休息，久久不能入睡，周身窜痛又有再发趋势，即时诊治，以防复发。
【处方】 川桂枝
北柴胡各3克
赤
白 芍各6克（同炒）
酒当归6克
生牡蛎
龙骨 各12克（同布包）
朱茯神
寸冬 各10克
陈阿胶 10克(另烊化兑服)
酒川芎 5克
酒黄连 3克
芩 10克
北细辛3克
三七粉3克(分2次随药送服) 片姜黄 6克大
鲜生地 各10克
牡丹皮
丹 参各10克（同炒）
功劳叶10克
炙草节10克【解读】
过敏性紫癜又叫出血性毛细血管中毒症，是一种较常见的变态反应性出血性疾病。其发病机制主要是由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管壁的透膜性和脆性增高。发病前1～2周，常有疲倦、无力、头痛、低热等症。然后，皮肤出现紫癜，四肢较躯干为多，尤其下肢伸侧多见，两侧对称分布，常分批出现。紫癜病不论其原因为何，均由血管溢出血液凝聚皮下而成，自不待言。而周身窜痛又属脉络瘀滞，故活血通络为主要治法。但只活血通络反而容易溢血，又须止血，使血管壁致密，血流通畅，血液自不外渗。本案则以川芎、当归、牡丹皮、丹参，合阿胶、仙鹤草、生地黄并用。既活瘀又防止溢血，两全其美，效果显著。方中用桂枝以和营卫，通络道，柴胡清血中之热，重用墨旱莲者，以防血尿也。
牡丹皮——丹参（见第15页）。
朱茯神——朱寸冬（见第26页）。
大生地——鲜生地（见第171页）。
桑枝——桑寄生（见第182页）。
赤、白芍——柴胡——桂枝（见第11页）。
仙鹤草——阿胶（见第133页）。
当归——川芎（见第279页）。
生龙骨——生牡蛎（见第46页）。
酒黄芩——酒黄连（见第12页）。