第二十二节 白血病、再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜的辨证治疗
中医治病主要以症状表现为依据，即一般所说的“有是证，用是药”，但与对证疗法有本质上的区别。因为中医在分析症状时，主要是探索其发病的原因和虚实寒热的演变情况。所以同样疾病，如果表现的症状有出入，治疗的方法便有差别；相反，不同的疾病表现为相同性质的症状时，治疗的基本法则可以相同，这就是所谓“同病异治，异病同治”，也是辨证论治的精神和实质。
白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫瘕病的临床表现各不相同。急性白血病突出的发热、感染和出血，亦为最难处理和威胁生命的几个方面；慢性白血病多以贫血及肝肿大为主要表征。再生障碍性贫血除有严重的贫血外，也更容易产生出血和感染。而血小板减少性紫癜病则以出血为主。但是，这三种病也有其共同点，那就是贫血、出血和感染。现在就这共同症状结合个别的特征，简单介绍一下临床诊治这几种病的体会。
一、贫血
长期慢性贫血的一般症状，有面色白、心跳、气短、头痛、眩晕、耳鸣、性情急躁易怒以及体力和脑力容易疲倦、不能耐劳、食欲不振、消化不良等现象。中医在诊察这些症状时，还注意到精神表现，语言低微，自汗盗汗，形寒肢冷，手足心热，性欲冷淡，遗精滑泄，腰酸膝软，及脉舌与症状是否符合，以决定病的轻重、吉凶，如一般脉象为细弱虚软，也有见到与症状相反浮大滑数的，是病情严重的指征。舌质轻者淡红，重则淡白，周边有齿痕。
（一）中医理论
根据中医理论来分析这许多症状，我们认为西医所说的贫血在中医基本上也属于内伤血虚范围。但涉及到好几个内脏方面，一般在轻度和初期贫血阶段以心肝为主，重度和晚期贫血则以脾肾为主，兹分述如下：
1.肝藏血：血虚一般以肝为主。贫血患者都有肝血虚的某些表现，如头晕，目眩，面色白不华，唇舌、指甲淡白，毛发脱落，容易疲劳，四肢麻木，肉筋惕，两侧或一侧头痛，急躁易怒，妇人经少色淡，脉象细弱，为肝血虚的基本症状。眼花、偏头痛、脉细弦是在肝血虚基础上产生的肝阳症状，肝阳进一步地发展，便产生了头目掉眩，四肢麻木，肉筋惕等肝风症状。性情急躁亦为血虚肝旺的表现。根据我们观察，血红蛋白在80g/L以上的轻度贫血多半具有这些症状。治宜“养肝补血法”，以四物汤（当归、白芍、熟地、川芎）为主方，酌加驴皮胶、制首乌、潼沙苑、菟丝子等。血虚最易产生肝阳上扰，四物汤内川芎辛香走窜，可以减去，加入菊花、牡蛎等，便是“养血潜阳法”。又因肝为肾子，虚则补母，治肝血虚亦可进一步用滋肾药协助，如生地、女贞子、枸杞子、黑芝麻等，是为“滋肾养肝法”。
2.心生血：心生血，血虚必然出现心症状，如活动后心慌，心悸，健忘，惊惕，神不宁静，思想散漫，注意力不能集中，记忆力不佳，失眠难寐等，都是心血不足的表现。心阴亏损则心火内炽，又会产生寐短多梦易醒，心烦自汗，舌质红，脉细数等症状。治心血虚一般用“养心安神法”，如养心汤（黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、酸枣仁、柏子仁、远志、甘草、人参、五味子、肉桂、半夏）加减。方内人参、黄芪补心气，当归、川芎养心血，肉桂加强心阳，并能温养肝经生发之气，均为补血主药。心火偏旺，在养心基础上清心，用天王补心丹（生地、人参、元参、丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、天冬、麦冬、当归、五味子、桔梗）或朱砂安神丸（生地、黄连、当归、甘草、朱砂）。由于心肝为子母关系，在生血和贫血方面也往往是相互影响的，因而在治疗方面养心多兼补肝，称为“滋补心肝法”。
3.脾统血：气为血帅，阴阳互根。血虚到一定程度必须影响到气。临床上较严重的血虚患者常有面色萎黄、口唇、舌质淡而不华，浑身倦怠，四肢无力，懒言少语，声音低微，行动气喘，脉象虚弱无力等中气虚表现。有些患者并有口淡无味，食欲减退，消化迟钝，饱闷溏泻等胃肠道症状。出现这些现象时，中医认为是脾胃虚弱，中气不足的后果。血亏至气虚，多见于一般或中度的贫血。血虚及气，又会进一步加重血虚，形成恶性循环。这种情况下，治疗应在补血方内重用益气药帮助生血，所谓“有形之血生于无形之气”，用“益气补血法”，如当归补血汤（黄芪、当归）或补中益气汤（党参、黄芪、白术、炙甘草、陈皮、当归身、升麻、柴胡、姜枣）之类。有食呆胀满，运化不良表现，酌加砂仁、木香理气助消化。
4.肾藏精：肾为先天，主骨生髓，与精血有密切关系。更严重的血虚患者常有明显的肾症状。如形寒怕冷，四末不温，性欲减退，阳痿早泄，夜尿频多，舌质淡白，脉象沉细或微弱等命门火衰表现；或有明显的头晕，耳鸣，不能用脑，腰酸膝软，午后低热，手足心热，遗精盗汗，舌质嫩红，脉象细数等肾阴不足与阴虚生内热证候。一般血红蛋白在40g/L以下者尤多见这类症状。血虚发展到肾亏并以肾亏主证时，是病情深入到更严重阶段，治疗便应跟随证候转移，从先天着手。方法有二：①“滋肾养肝法”，常用方剂如左归丸（熟地、山萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、牛膝）或七宝美髯丹（首乌、当归、枸杞子、菟丝子、补骨脂、茯苓、牛膝），都以滋补肾阴和养血为主，适当地照顾到肾阳，一般滋阴补血药如生地、驴皮胶、当归、杭白芍等皆可加入。②“温肾填髓法”，方如右归丸（熟地、山萸、山药、菟丝子、鹿角胶、附子、肉桂、当归、杜仲），这是在滋阴基础上大力扶阳的良好方剂。
（二）思考题
在这里附带谈几个零碎问题：①生血药：生血（包括红细胞、血红蛋白、白细胞及小板）有哪些药物？很难作肯定答复，我们在辨证论治过程中，发现以下药物曾经收到效果，如黄芪、当归身、生熟地、杭白芍、驴皮胶、肉桂、紫河车、补骨脂等。②降白细胞：肝脾淋巴结明显肿大的白血病患者，中医诊治为积聚和瘰疠，是气血痰浊郁结所致，属于实证。我们治疗用活血祛瘀、化痰软坚的药物，如赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、川芎、三棱、莪术、鳖甲、牡蛎、山慈菇等的过程中有发现白细胞下降者。③并发心脏病：贫血严重，并发贫血性心脏病，临床表现有明显心慌、气短，一般用“养心安神法”治疗，常用药如麦冬，丹参、茯神、远志等；病情较重者，则酌加桂枝温通心阳。如果君火虚而累及命门相火亦衰，病情则更加严重，应进一步从肾治疗，如熟地、山萸肉、山药、附片、肉桂，结合人参、黄芪、麦冬、五味子等有一定效果。④并发水肿：严重的血虚证，到后期亦常有水肿出现，中医多从脾肾阳虚不能化水治疗，常用真武汤、五苓散等加减。
总的来说，血虚涉及到心、肝、脾、肾四脏，轻的血虚证以心肝两经的病变为主，病情进一步恶化，便往往转移到脾肾。治疗上，心肝两虚时以补肝为主，兼顾心肾；血亏严重，以肾亏为主证者，应侧重补肾，又时有心肝脾症状存在，所以仍须适当地照顾心、肝、脾三脏。血虚证的发生与发展是比较复杂的，肝血虚继发于气虚和肾亏者，则其发展程序就不一定符合上述所列了。而一般地说来，这种血虚较为难治。在治疗方面，有时虽未见明显气虚或肾亏症状，但考虑其联锁发展关系，亦可从多方入手，先一步地进行治疗。
二、出血
出血证是血液不循常道溢出于外，中医术语称作“血液妄行”、“血不循经”。临床根据出血部位，大致可分两类：一种是从上面出的，也叫血上逆，包括吐血、呕血、鼻衄、牙衄等，前人称为“阳络损伤”，实证居多；一种是从下部出，为血下溢，指便血、尿血及妇人崩漏等，属“阴络损伤”，虚实互见。
（一）吐血
吐血，病多在肺胃两经。治法如下：①清胃凉血：整口吐血，血色鲜红，兼症有面赤唇红，烦心，口渴脉象滑数者为胃热，治宜“清胃凉血法”，用清胃汤（黄连、黄芩、石膏、生地、丹皮）之类。在血液病上用药应注意重用甘寒，少用苦寒，原因是这些病根本上血虚阴亏已是严重，苦燥伤阴，寒凉伤阳，是不利于本病的。清胃汤中还可酌加鲜茅根、藕节炭、侧柏炭等。急则治标，亦可用十灰散（大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茅根、茜草、大黄、山栀、棕榈皮、丹皮）。②益气温摄：吐血亦有由中气亏损，不能收摄所致。血量较多，血色稀淡，面色萎黄，兼有形羸、气乏、食少、便溏等症状。治宜“益气温摄法”，用药如炙黄芪、党参、山药、炙甘草、驴皮胶、炮姜炭、仙鹤草等。③固肺止血：在部分病程较长之血液病中，出血亦偶在吐痰内带血块、血丝，为阴亏、虚火上炎，肺热金燥，损伤血络。多兼有肺肾两虚的症状，如消瘦，低热，两额潮红，干咳黏痰，咽干口渴，呼吸气短，腰酸，耳鸣，舌质嫩红，脈象细数。治宜“固肺止血法”，如百合固金汤（百合、生地、熟地、麦冬、玄参、川贝母、桔梗、白芍、当归、甘草）与白及枇杷丸（白及、枇杷叶、阿胶珠、生地）等。④平肝止血：狂吐暴涌而出，一次多量，中医亦称呕血。多由肝经气火偏亢冲逆。伴有肝火旺盛的脉证。治宜“平肝止血法”，常用药如杭白芍、丹皮炭、黄芩炭、焦山栀、青黛、枳壳、广玉金、降香、鲜茅根、牛膝等。根据前人经验，治疗此种出血要注意以下三点：宜养肝保肝；降气调气；活血祛瘀。原因是肝旺产生的呕血，多由肝血不足，从根本上考虑，则宜保养肝脏；气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，所以治宜降气调气；血不循经，多由气逆上壅，活血理气使血随气行，自然血止，我们认为这是中医治疗血证的一个特点。
（二）鼻衄
鼻衄在紫癜病、再生障碍性贫血和白血病中最为多见。因肺开窍于鼻，阳明的经脉亦络鼻，所以鼻衄与肺胃热盛有关；亦可由阴亏虚火上炎和肝火冲逆引起。治法如下：①清肺止血：肺热短暂鼻衄多依外感风热看待，可用桑菊饮（桑叶、菊花、连翘、杏仁、芦根、甘草、薄荷、桔梗）加茅花、藕节、丹皮止血。②清胃止血：胃火上逆，衄血鲜红，其量稍多，伴有苔黄质红，脉象滑数，口渴引饮，大便干燥等症状，一般宜用“清胃止血法”，如清胃汤；出血不止，可用犀角地黄汤。③滋阴止血：一般说，在这几种血液病中，衄血最常见的原因，为阴虚内热，多一月数次，久久不愈，稍有烦劳或洗脸时容易出血，伴有阴虚发热症状，治宜“滋阴止血法”，如茜草散（茜草、生地、阿胶、黄芩、侧柏叶、甘草）之类。
（三）齿衄
肾主骨，齿为骨之余；又胃脉络于上龈，大肠脉络于下龈，两者皆属阳明。故凡齿衄为阴亏虚火上炎或由胃肠有热。前者属虚，慢性血小板减少性紫癜病较多见，主要是睡时牙缝渗血，早晨醒时发现，牙龈不肿，伴有阴虚内热脉证，同样治以“滋阴止血”，如生地、鳖甲胶、阿胶、仙鹤草、藕节炭等；胃肠有热为实，多见于急性血小板减少性紫癜或急性白血病，主要是持续出血，牙龈红肿，伴有口渴、口臭、舌苔黄腻、脉象滑数，治宜“清胃止血”，如清胃汤一类方剂皆可选用。
（四）舌衄
舌为心之苗，舌衄多由心火亢盛所致。开始舌起紫泡，破溃以后，血流不止。治宜“清心止血法”，如生地、丹参、赤芍、丹皮、茅根、藕节、竹叶、木通等，外用蒲黄掺之。
（五）尿血
尿血在血液病中并不少见。一般尿血病多为膀胱有热。暴发者多属实火，尿与血混合而出；久病尿血多为虚火，常是尿后流血。实证多为温热下注，或因心火亢盛，有心烦心悸，多梦失眠，舌尖红或口舌糜烂，舌苔黏腻，脉象滑数等证出现，治宜“清利止血”，如小蓟饮子（小蓟、生地、竹叶、滑石、通草、蒲黄、当归）之类。虚火大多由肾阴亏损，相火偏亢，故治宜“滋阴止血”，如生地黄饮子（生地、白芍、阿胶、天冬、地骨皮、枸杞子、侧柏叶、黄芩）加小薊、黄柏炭。
（六）便血
便血原因主要有两种：一为大肠湿热下注，属热证、实证，多见于急性的白血病与急性血小板减少性等紫癜病；一为脾虚气不摄血，属虚寒证，在再生障碍性贫血及慢性血小板减少性紫癜病中较为常见。大肠湿热下注引起者，病起突然，多先血后便，血色较红，伴有湿热脉证，治宜“清化止血法”，用地榆汤（地榆、黄芩、黄连、栀子、茜草、赤苓）；脾不统血多间断出血，先便后血，血色紫黑，量亦较多，治宜“温脾摄血”，用黄土汤（灶心土、白术、炙甘草、阿胶、香附子、热地、黄芩）加炮姜炭、仙鹤草等。
（七）肌衄
皮肤出血点和紫斑，常见血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，一般时出时退，不易根除。急性血小板减少性紫癜病出血较为严重，多由血热妄行，治以“凉血止血”，如犀角地黄汤。慢性血小板减少性紫癜病出血由阴虚生热，迫血妄行于外引起，故“养阴止血法”最多应用，处方如生地黄饮子加丹皮、紫草、仙鹤草等。再生障碍性贫血的出血，多由肝肾阴虚生热或气不摄血引起，后者也常是发生阴道出血的原因，治疗此种出血，可在益气养阴的基础上用艾绒炭、樗皮炭、莲房炭、石榴皮、血余炭、乌贼骨等。皮肤出血严重有瘀斑、血肿者，可用“去瘀止血法”，以赤芍、丹皮、红花、三七等为主药。
综上所述，若在白血病、再生障碍性贫血和血小板减少性紫癜病中，“血热妄行”、“阴虚内热”和“气不摄血”引起的出血较为多见。即出血的原因，以“血热”和“气虚”为主，所以清热凉血、养阴止血和益气摄血是常用的治法。呕、吐、便血过多，产生虚脱时，用“血脱益气法”，如人参一味浓煎频服。所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。
（八）眼底出血
在白血病、再生障碍性贫血及紫癜病情经过中，还常有眼底出血。眼底出血主要的临床表现为视力障碍。在白血病特别是急性白血病之眼底出血同时有皮肤出血点及发热伴随；而在再生障碍性贫血患者多呈一派衰弱现象，即使有热也是低烧，与白血病有虚实之别。由于肝开窍于目，一般眼底出血与肝有密切关系。根据白血病眼底出血表现的证候，结合血热脉证，治疗多以“清肝凉血”为主，用药如赤芍、丹皮、生地炭、羚羊角、焦山栀、黄芩炭、茅根、藕节等。再生障碍性贫血的眼底出血，除同时有皮肤出血外，更多有血虚、肾亏表现，治疗又宜“养血”，或进一步“滋肾止血”，常用药有生地、阿胶、首乌、沙苑子、金石斛、鳖甲胶、仙鹤草等。中医治病以辨证为主，白血病中之眼底出血亦有由阴虚内热引起，再生障碍性贫血之眼底出血也可由血热妄行所致，或由其他原因产生，均应随证施治，不能拘泥于此。
（九）脑出血
关于血液病中脑出血与一般之中风又有所不同。多发于疾病严重阶段，身体多半极度虚弱，加上神昏发热及身体其他部位的出血等，病情更为复杂，预后也极不良。遇到这种病证从“急则治标”考虑，我们常用“清热宣窍”、“凉血止血”的方法，如犀角、羚羊、生地、丹皮、赤白芍、鲜茅根、藕节配合安宫牛黄、局方至宝丹及紫雪等成药。病情危重，正虚之极，亦偶用生脉散或独参汤抢救。
三、发热与感染
白血病、再生障碍性贫血在病情经过中，常有不规则发热或长期低热，有的与感染有关，有的找不到感染灶，中医是怎样认识的呢？我们体会主要有以下三种性质的发热：①内伤发热：是单纯的内伤发热，由本身引起的虚热，包括血虚发热和阴虚发热等；②外感发热：是一时性的由外邪引起的发热，是实热；③本虚标实：是在内伤虚热的基础上加有外感发热，这种热度较高，属于本虚标实证。我们认为虚热和虚热基础上夹有外邪发热最为多见。理由是这种病根本上都有血虚、阴亏则生内热，又因“邪之所凑，其气必虚”，最易于受外邪的侵袭，产生更高和不规则的复杂热型。
（一）血虚发热
血虚发热，此种发热在慢性白血病和再生障碍性贫血最为常见，偶尔亦见于急性的白血病。发热特点，没有固定热型，时有时无，一般是在下午发热，热度不是太高，伴有血虚症状。治疗血虚发热，应在养血基础上进行清热，用药如：杭白芍、生地、阿胶、丹皮、青蒿、银柴胡、白薇、胡黄连等。
（二）阴虚发热
如果日晡和前半夜发热明显，感觉热似乎由骨里发出，并有手足心热，形体消瘦，咽干口渴，舌质红，少津液，脉象细数。便为“阴虚发热”，也叫“骨蒸”。这种发热属肝肾，用“滋阴退热法”，药如细生地、炙鳖甲、制首乌、杭白芍、知母、地骨皮。成方如清骨散（鳖甲、地骨皮、银柴胡、胡黄连、青蒿、知母、秦艽、甘草）等。
（三）气虚发热
气血有不可分割的关系，由于内热经久耗散气分，并在气血亏损之体不耐烦劳，故慢性白血病和严重再生障碍性贫血患者，往往在动作之后即有发热，这种发热用一般退热法均不能控制，是较长期继续发热，上午明显，伴有面色 白，气怯无力，脉虚大而数等症，也往往夹有轻微外邪。治宜“甘温除热法”，如补中益气汤。血虚症状明显时，可在本方基础上加重养血，用药如生熟地、杭白芍、丹参等，既能达到养血目的，又可帮助退热。
（四）外感发热
1.肺炎：外感发热，大致有以下几种情况：①合并肺炎：在急性白血病较为多见。此外，较严重的再生障碍性贫血，由于身体十分虚弱，亦容易受到外邪的侵犯，产生高热、咳喘、口渴、便秘、头汗、舌苔黄腻、舌边红绛、脉象滑数等肺胃郁热现象。有这些症状出现时，西医经过仔细诊察，往往是合并了肺炎或败血证。治疗时由于本身虚弱较为严重，所以必须在固本基础上治标，采用一方面养阴扶正，一方面清宣祛邪。基本药物为生地、麦冬、玄参。外感初起，合并肺炎，加用宣肺退热药，如炙麻黄、甜苦杏、生石膏、炙桑皮、生甘草。②高热不退：外邪化热，高烧不退，咳嗽黏痰，舌苔薄黄，脉细滑数，以清肺化痰为主，在生地、麦冬、玄参基础上加知贝母、枇杷叶、泻白散（炙桑皮、地骨皮、甘草）并重用石膏。③低热伤阴：若症状好转，高热不退，痰少喘平，但仍有低热和伤阴现象，便可以养阴润肺为主，在生地、麦冬、玄参以外，加沙参、石斛、鳖甲、川贝、花粉、地骨皮等。
2.肺脓疡：肺炎更加严重，或有肺脓疡、脓痰臭秽，中医称为肺痈，治宜“泻肺排脓”，以千金茟茎汤（苡仁、桃仁、冬瓜子、芦根）为主方，加入赤芍、丹皮、败酱等。
3.败血证：感染未能控制，产生败血证，高热稽留或弛张不退，意识恍惚，或神昏谵语，我们考虑主要有以下三种情况：①热在气分：阳明结热，热在气分，当有口渴引饮，腹部痞满燥实，舌苔黄腻，脉象洪大滑数等症状，治疗用苦寒攻下，消除积热，如大黄、玄明粉、枳实、芦荟。由于白血病或再生障碍性贫血根本上或继发的有气血虚弱一面，所以进行攻下必须慎重，或可在承气汤基础上加入人参、当归、甘草等，取黄龙汤意。若目赤口疮，狂躁烦心，错语不眠，瘛疭抽搐等心火上盛、中焦燥实情况明显，亦可偏重清热解毒，用凉膈散（连翘、山栀、黄芩、大黄、芒硝、竹叶、薄荷、甘草）。②热在血分：热在血分，高热增重，昏迷加深，面赤如妆，四肢、胸背有斑疹或其他部位有出血，唇红舌绛，脉象细疾有力。从病势急骤来看，接近于温病热入心包，治疗采用“凉血清心法”，用药如鲜生地、赤芍、丹参、竹叶、麦冬、玄参、紫草、板蓝根、犀角等。有抽搐者加钩藤、天麻、牡蛎、生石决、珍珠母、全蝎等息风镇痉。热势减轻，但仍然嗜睡少语，可加菖蒲、远志宣窍醒神。③气阴两虚：白血病、再生障碍性贫血患者原本虚弱已很明显，再加高热，最易伤阴劫液，出现皮肤干燥，唇焦口干，舌质少津或糙裂，脉象细数无力等，以气阴两伤为主要表现。这种治疗，着重培养气阴，如西洋参、沙参、人参、天麦冬、金石斛、细生地等皆可选用。
4.霉菌感染：最后谈谈口腔霉菌感染，白血病在长期大量应用激素或广谱抗生素以后，极有利于霉菌的生长和繁殖，产生双重感染，其中特别是白色念珠菌的感染在白血病尤为多见。常于口腔咽喉或两侧上颚部分有溃疡病变。根据溃疡表面有白膜覆盖，根底潮红，也有满布口腔，如青苔蔓延，多发于虚弱病体或重病、久病的情况下，我们诊断为口疳、口糜。此种病证中医认为多由内热郁蒸所致。具体从白血病来考虑，主要有两种情况：一种是胃阴伤而虚火上炎；一为肾阴亏而虚火上浮。一般以第一种原因为多，所以治疗时以鲜石斛、细生地、玄参、麦冬等药物比较常用，效果不明显时，可加肉桂引火归元。为了提高疗效，有时也配合外敷青黛散和冰硼散，清热解毒，效果良好。
以上对于白血病、再生障碍性贫血与血小板减少性紫癜病临床表现的共同点在辨证论治方面作了一般性的介绍。但对于白血病来说，往往是贫血、出血与发热结合出现。虚实寒热错综复杂，治疗上不是单纯一法一方所能解决，必须联系起来考虑和处理。如发热和贫血同时存在，证属虚热，则一般采用“养血清热”或“滋阴退蒸”等方法；若发热与出血结合出现，又宜“清热凉血”等，必须综合进行治疗。又如再生障碍性贫血常有出血现象，因其贫血衰弱情况格外明显，所以止血不能离开养血、滋阴、益气等治法。紫瘢病以出血为主要表现，长期或大量失血，可导致贫血，治疗时在出血阶段一般治法不外“清热凉血”、“养阴止血”与“益气摄血”；有贫血存在则更多应用“养血、滋阴止血”或“益气补血”。除这些复杂情况以外，还由于每个人的体质、年龄、性别及所处的地理、气候、环境等不同，反应的证候和治疗的方法又有出入，必须灵活地运用。
［李英麟.江苏中医，1965，（4）：6］