第七章 外伤疾患
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.掌握异物入目的处理原则。
2.掌握撞击伤目的证候和治疗。
3.掌握真睛破损初发的处理方法及辨治。
4.了解紫外线、红外线灼伤的临床表现。
5.掌握酸、碱烧伤的急救措施。
眼的外伤疾患是指眼部组织因意外引起的伤害而言，临床统称眼外伤。常见的致伤因素，有机械性与非机械性两大类：前者如撞击伤目、真睛破损等；后者如强光伤目、酸碱烧伤等。眼外伤是临床常见病，其临床表现及预后与致伤因素、受伤部位、受伤程度、及时合理处理与否有关。眼部外伤疾患的特点可概括为五：
1.眼居高位，前部暴露于外，做工时往往注视被敲打处高速、旋转的物体，故而易被此类物体损伤。
2.眼珠构造精细，组织脆嫩，功能复杂，受伤后不易修复，有些组织修复后也不能恢复原来的形态和功能。如黑睛、瞳神、睛珠等组织受伤，轻者影响视力，重者可致失明。
3.眼珠内脉道幽深细微，内含真气、真血，即使轻微损伤，也可伤气伤血，使气滞血瘀而阻隔神光。
4.致伤物体大多污秽，受伤处易被污染，特别是黑睛、神膏，因无血络分布，抗邪能力较低，易被风毒侵袭，而出现严重证候。
5.因两眼气血经脉相通，一眼受伤，特别是真睛破损，有时尚可影响健眼。若治不及时，可致双目失明。
外伤的原因十分复杂，损伤部位及症状轻重亦无一定，五轮皆可受伤，或一轮独重，或连及两轮三轮，甚至有五轮俱伤的。一般以水轮、风轮损伤最重，气轮次之，血轮再次之，肉轮最轻。就损伤程度而言，眼珠无穿破者较轻，穿破或有突出者较重。其预后，轻者易治而预后多良，重者难治且易生恶变，甚或导致失明。
眼外伤是致盲的主要病因之一。因此预防和正确处理眼外伤，在防盲工作中具有十分重要的意义。临证处理眼外伤病人，要详细询问病史、自觉症状，了解致伤物的性质、形态，然后进行详细检查。检查应注意受伤部位，有无穿孔和异物等，然后采取相应的治疗措施。
治法：除风益损。
方例：除风益损汤〔170〕。
（2）外邪侵入，热毒炽盛：
证候：创口污秽浮肿，白睛红赤，神水不清，黄液上冲，甚则脓攻全珠，寒热头疼，或珠软如绵，视力全丧。
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方例：犀角地黄汤〔240〕合五味消毒饮〔29〕。
2.外治：
（1）受伤早期，重在处理伤口；可用生理盐水轻轻冲洗患眼，清除一切污物。创口表面如有异物存在，宜滴用局部麻醉剂（1%的卡因溶液）后细心除去。如创口小，对合良好，又无眼內组织脱出者，可不必缝合，如伤口较大宜仔细分层缝合；如神膏脱出伤口之外，应予剪除；若睛珠嵌于伤口，应充分清除。
（2）术前术后均可滴用黄连眼药水〔5〕。
（3）必要时滴用扩瞳剂。
（4）根据伤情需要，注射破伤风抗毒素1500国际单位，以防破伤风。
（5）伤眼宜行包扎。
3.手术：眼珠严重损坏，眼内容物脱出较多，视力完全丧失，或珠内灌脓，眼珠赤痛或珠软如绵，无治愈希望者，可考虑手术摘除伤眼；如眼内有异物存留，特别是金属异物，应及早手术取出。
（四）临证权变
受伤早期，出血不多者，服用清热平肝、祛风散邪的石决明散〔48〕亦可。疼痛较剧者可加用七厘散〔9〕冲服。
伤眼有化脓趋势或已经化脓者，若伴发热恶寒等全身证候，病情较重者，可改服普济消毒饮〔227〕；若伴小便黄赤，大便干结之证，当服用眼珠灌脓方〔220〕。
患眼牵损者，可参考瞳神紧小、云雾移睛视瞻昏渺、青盲等证辨证论治。
〔调护〕
1.安静卧床休息，避免头部强烈震动。
2.每日更换敷料，细心观察伤口情况，直至愈合。
3.忌辛辣烟酒，以免生热助火，加重病情。
〔文献摘录〕
《目经大成•物损真睛》：“此泛言目忽被金木、打伤、跌伤，迫在轮廓之甚者，初患必赤肿疼涩，……稍瘥，始现伤痕，或黄或白。白者害迟，黄者速而险，有赤障头疼，症必变。……其为尖细之物所触，浅小可治，若伤大而深，及内损神膏，外破神珠者，纵然急治免得枯凸，明终丧尔”。
强光伤目
由强光照射引起的目赤疼痛、羞明流泪和视力障碍的病证，称为强光伤目。早在北魏高僧宋云的《行纪》中已载因雪光盲眼之事，谓：“雪有白光，照耀人眼，令人闭目，茫然无见。”《外台秘要》卷二十一亦将“雪山巨睛视日”列为丧明原因之一，告诫应预防强光导致目病。
伤目的强光主要有紫外线、红外线等。凡对环境中的紫外线、红外线防护不够，或直视强光，如太阳光、电弧光、乙炔焰及熔化的玻璃、钢铁等，均可伤人眼目。所以在现代从事电焊、气焊及玻璃厂、钢铁厂的工人和旁观者；直接观看日蚀，或长期暴露接触冰川、雪地、沙漠、海面等眩目耀眼环境的人，发生本病较多。后者又称雪盲。
〔病因病机〕
1.直接观看日蚀，或无日蚀而仰视太阳；
2.长期暴露在高山、冰川、雪地、沙漠、海面等反射阳光较强的环境中；
3.从事或观看电焊、气焊、炼钢、熔制玻璃等工作而防损不够；
4.水银灯下拍摄电影及从事光疗的医务人员防护不够。
上述诸种情况均含过强的紫外线和红外线。因光属阳属火，过强则能灼伤眼目，使暴露于外的眼睑、白睛、黑睛甚至瞳神发生损害。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
强光伤目的诊断和辨证，应根据病史和临床证候进行分析。被电焊、气焊等白色强光灼伤者，损伤多在外眼。一般在4〜8小时发病。被光照后，患者初感眩耀眼花，个别患者出现涩磨不适，羞明视昏。4〜8小时后证候加剧，出现目晕，羞明流泪，碜涩疼痛，胞睑红肿，紧闭难睁，每于夜半及凌晨因剧痛而就诊。此时检查患眼，可见睑内红赤，气轮赤丝满布，或兼抱轮红赤，白睛外膜浮壅，风轮似有云雾隐隐。此为紫外线灼伤所致。若长期反复照射，目外神水被铄，可致胞睑赤烂，白睛涩痛，黑睛混浊等，以致造成视力障碍。
被熔化的玻璃、钢铁等红色光线灼伤者，病变多在内眼。患者先有耀眼感觉，接着出现云雾移睛、视物易色、或岀现眼前闪光。发病24小时以后上述症状消失，但可遗留眼前正中的阴影，导致视力障碍。长期反复被伤，睛珠被灼，亦可混浊而变生如银内障。此为红外线灼伤，目内脉络瘀滞，真精被耗而然。
太阳光所含紫外线和红外线均强，所以目窍被日光灼伤，前述两类证候均可发生。一般被高山、冰川、雪地、沙漠、海面等环境中反射的太阳光灼伤者，多为紫外线伤；瞻视太阳而被灼伤者，多为红外线伤。
（二）论治要点
急则治标，疼痛剧烈者以止痛为主。痛止后则着重清热养阴、活血散瘀，以恢复视力为主。
（三）常见证治
（1）紫外线灼伤：
证候：眼痛剧烈，牵连头部亦痛，胞睑红肿紧闭，强睁则热泪如汤，睑内红赤，白睛混赤，或白珠外膜水肿浮壅，或兼黑睛混浊。
治法：止痛、清热、润燥。
处理：局部滴用0.5〜1%的卡因眼液1〜3次（注意不可多滴，以免影响组织修复），再改用新鲜人乳或牛奶滴眼，均有缓解红赤疼痛之功。此外，针刺治疗亦有卓效，可选用局部按揉匹白穴，或针刺合谷、睛明、风池、瞳子髎、攒竹、翳明、丝竹空等穴，每可于1〜2分钟内痛止睑开。病情重者，也可结合服用1〜2剂祛风清热汤剂，如银翘散〔222〕、驱风散热饮子〔125〕之类。
（2）红外线灼伤：
证候：羞明，视物易色，眼前闪光，云雾移睛，视物昏渺，或有小片状阴影遮隔神光。
治法：清热养阴，活血散瘀。
方例：加减四物汤〔81〕疏散瘀邪，清利头目。全方有养阴血、清邪热、活血散瘀之功，红外线灼伤者，耐心服用，可有较好疗效。
（四）临证权变
紫外线灼伤在疼痛缓解后，一般红退肿消，无后遗证。个别损伤严重者，可遗留黑睛翳障，当参照聚星障、花翳白陷辨证论治；反复被伤而形成睑弦赤烂、白涩证、赤丝虬脉等证者，又当参照有关章节予以治疗。
红外线灼伤形成的如银内障，可参照前“如银内障”的内容辨证论治。
〔调护〕
1.电气焊、玻璃、钢铁工人及在雪地、冰川、高山、沙漠、海上工作的人员，应戴适当的防护眼罩。
2.勿无端视日，观察日蚀应戴防护镜。
酸碱烧伤
酸碱对眼部组织的烧伤是最常见的化学物质腐蚀伤。受伤的程度与预后，取决于酸碱的性状、浓度、量的多少、接触时间的长短，以及受伤后紧急处理的措施是否合理等因素。如果酸碱的浓度高，入眼量多，接触时间长，每易出现严重后果，导致不同程度的视力障碍，甚至毁坏整个眼珠。
〔病因病机〕
1.常见的酸性伤主要是由硫酸、盐酸、硝酸以及某些有机酸所引起。酸溶于水，接触眼组织后，低度的酸溶液仅引起局部刺激；而高浓度者与眼组织接触后，即与表面组织结合而凝固，不向纵深渗入。因此，酸烧伤比碱造成的损害相对较轻；但若浓度甚高，接触时间长，同样可造成严重损害，甚至毁坏眼珠。
2.常见的碱性伤主要有石灰、氨水和氢氧化钾、氢氧化钠溶液等。碱性物质既溶于水，又溶于脂肪，接触眼组织后，除与组织蛋白结合生成可溶性化合物之外，还可使组织脂肪溶解，以致碱性物质能继续向组织深部渗透和扩散，进一步发生破坏作用，造成比酸性伤更为严重的后果。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
酸碱进入眼内，轻微者仅见灼热刺痛，畏光流泪，白睛红赤，黑睛混浊等。重者则伤眼剧烈疼痛，强烈畏光，热泪如泉，白睛外膜红赤壅肿甚至坏死，黑睛广泛混浊坏死，甚至风轮穿破，伤及深部组织（特别是碱性伤），可出现黄液上冲，瞳神紧小、干缺，睛珠混浊，甚至眼珠萎陷。
（二）辨证要领
本病的辨证，关键是根据病史，辨明伤眼物质的性质。酸、碱烧伤的临床区别是：酸性伤创面较浅，边界清楚，不扩大加深，伤后数日与受伤当时无明显差别，坏死组织容易分离脱落，眼内组织反应较少、较轻；碱性伤创面较深，边界不清，且易继续扩大加深，伤后二三日与受伤当时比较，明显加深扩大，坏死组织不易分离，眼内反应较多且较重。
（三）常见证治
（1）不论酸碱，在受伤当时，均应争分夺秒，就地取大量清水进行急救冲洗，如自来水、井水、河水等均可。冲洗越早、越彻底、预后越好。最好的方法是将眼部浸泡在缸水中，睁开或拉开眼睑，头部左右摆动，眼睛不断开闭及转动，浸洗约10分钟。切忌用小量水冲洗，以免扩大烧伤范围。眼内残存的固体物质，应彻底清除。急救处理后，再进行中和冲洗，具体如下：
（2）酸性烧伤，可用2〜3%小苏打溶液作中和冲洗。病情重者可用20%磺胺嘧啶钠溶液1ml（即2ml、0.4g磺胺嘧啶钠注射液半支射）注于白珠外膜之下。
（3）碱性烧伤，可用2〜3%硼酸液作中和冲洗。病情重者可再用抗坏血酸注射液50〜100毫克注射于白珠外膜之下，每天1〜3次。
（4）石灰伤不可作上述中和冲洗和注射。应先予0.37%依地酸二钠溶液冲洗，接着用1〜2%浓度的依地酸二钠滴眼。
（5）局部均需频点人乳泡黄连溶液或鲜牛奶，或用鲜鸡蛋清频频点眼。
（6）内服药物，初期以清热解毒，凉血散瘀，祛风止痛为主。可选黄连解毒汤〔212〕，犀角地黄汤〔240〕加减。后期以退翳明目为主，内服消翳汤〔176〕加玄参、麦冬、丹参、红花、石决明等。
后期还可外点八宝眼药〔12〕。
〔调护〕
1.患眼应以眼垫包封，以防感受邪毒；
2.忌食辛辣以免加重病情。
复习思考题
1.简述异物入目的处理原则。
2.简述撞击伤目的临床表现和辨证论治要点。
3.试述撞击伤目的外治法。
4.详述真睛破损初发的伤眼处理方法。
5.真睛破损如何辨证论治？
6.紫外线。红外线灼伤的临床表现如何？
7.试述酸碱烧伤后的急救措施。
8.详述中和冲洗的方法和药物。