第四章 清代医案
清代是医案发展的全盛时期。在这一时期内，临证书写医案已成风尚；医案著作的编纂出现了百花齐放的局面，在医案内容上，医学理论与临床实践经验结合地更加紧密，从而进一步促进了中医学术的繁荣和发展。
清代著名医家多有医案传世，且多反映了各自独特的学术思和医疗经验。例如温病四大家叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英的医案，体现了他们在温病学术方面的高深造诣。其他如高鼓峰善于温补，魏之琇善于养阴，王旭高擅长治肝，费伯雄精于虚劳，雷丰主专时病，谢映庐惯用成方等，都充分反映在各自的医案之中。
在医案形式上，各家医案又往往是匠心独运，各具特色。例如叶天士的医案，全系临证时在处方上的原始记录，虽然它缺少复诊和疗效观察，但其记录真实，叙证简要，寓意深刻，往往在只言片语之中，蕴含着作者精辟的学术见解，能给人以很大的启发；何嗣宗的医案，善于引经据典，详说细解，其医理精深，颇有见地，堪称医论之文；徐灵胎的医案，突出强调治法，不列具体方药，要在示人以规矩方圆；孔继菼的医案，说理甚详，记叙明畅，惟案语冗长，是美中不足；林珮琴的医案，则案语言简法备，使人一目了然；谢映庐的医案，先议证，后用药，理法方药，井然有序；陈廷儒的医案，寓医案于论病证之中。使脉因证治，昭然若揭。
清代医案著作的编纂有了空前的发展，经初步统计，医案专著就有200种左右。编纂形式更是门类俱全，品种多样，其既有个人医案专著、医案类书、医案丛书，又有专科、专题医案著作，以及医案评选、注疏专著等多种。叶天士《临证指南医案》可谓这个时期的个人医案代表作。该书系由无锡华岫云、胥江李国华“辑其晚年门人朱心传、吴厚存、张亮揆等日记医案”（曹畸庵《医学读书志》），并加评按而成，其学术价值颇高，嗣承其学的不乏其人，以致形成了中医学术发展中的叶派学说，著名的温病专著《温病条辨》，亦是在该书的基础上归纳、概括而成。魏之琇的《续名医类案》，是现存篇幅最大的一部医案类书，它收集乾隆及其以前的历代医案5000余首，对《名医类案》多所补充。俞震的《古今医案按》共收录60多位医家的医案1060余首，加按语530余条，其选案严谨，评论精辟，为医案类书暨评按专著中不可多得之作。
清宫医案是清代医案中别具一格的一部分，具有辨证精细，立法谨严，方药规范，疗效确实等特点。其选方多为经效之方，用药多属平淡之品，力求于平妥之中取实效。
清代还有一些会诊记录医案，如陈莲舫等七位名医会诊张越阶伏邪案，孙御千等四家会诊王仲良阳虚案等，反映了当时医家们互相尊重，共同切磋，团结协作，对病人高度负责的精神。
本章共选录清代31位医家的医案93首，其中清宫医案4首。
4.1张志聪治乳痈案
一妇人产后，乳上发痈，肿胀将半月，周身如针刺，饮食不进。余诊之，六脉沉紧有力，视左乳连胸胁皆肿。予用麻黄、葛根、荆、防、杏子、甘草、石膏，令温服取汗。次日复视之，曰：昨服药后，身有大汗，而周身之痛尽解，乳上之肿胀亦疏，饮食亦进，服药不啻①十有余剂，毫无效验，奚②此剂有如是之功也？予曰：《金匮要略》云：产后妇人喜中风。《生气通天论》曰：开阖不得，寒气从之，荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿。此系风寒外壅，火热内闭，荣卫不调，以致肿痛，诸医止以凉药治热，而不知开阖故也。今毛窍一开，气机旋转，荣卫流行，而肿痛解矣。《内经》云：食气入胃，散精于肝。此肿属阳明、厥阴二经，是以饮食不进。今经气疏通，自然能食矣。
（《侣山堂类辩》卷上）
〔注释〕
①不啻：不止。
②奚：疑问词，表示“为什么”。
〔评按〕本案说理透析明澈，患者病于产后，外因风寒束表，内因火热遏闭，风寒束表则阳气不伸而周身尽痛，寒遏热闭则邪蕴肝胃之络而胸胁乳房肿胀。治用发散风寒的麻黄、葛根、荆芥、防风等外散表邪，清热泻火的石膏内清里热。病虽半月，乳痈尚未成脓，故邪去则诸证悉除，病即速愈。
本案提示，治局部外患亦须注重全身辨证，不能只见乳痈之热而不视风寒表邪，致成“凉药治热”不效之误；熟谙经典理论，确能有效地指导临床辨证，痈疡之患亦不例外。
〔注释〕
①青麟丸：方出《邵氏经验良方》，由大黄为主药，用柏叶、绿豆、麦芽、黑豆、槐枝、桑叶、桃仁、柳叶、车前、茴香、陈皮、荷叶、银花、苏叶、冬术、艾叶、半夏、厚朴、黄芩、香附、砂仁、甘草、泽泻、猪苓煎汤蒸制大黄，研末，牛乳、梨汁、姜汁、童便和丸。功能清泄湿热，有轻泻作用。
〔评按〕寒热如疟，邪在少阳；神昏而厥，懒言失聪，为厥阴、少阴之证。此乃何氏用六经辨温病法。二诊见脘闷烦躁，神识欠清，知为阳明里实，取承气法意，变用青麟丸轻泻里实。此又乃何氏活用仲景治法例。
4.57 何书田治林则徐夫人泄泻案
林少穆①中丞②于壬辰③夏来抚吾吴，其冬十二月，以夫人病，遣辕弁④见招，苏公子小鳌口荐也。时风雪严寒，星夜飞棹⑤而往，公子导入内室，见夫人卧床呻吟，腹作痛而泻泄不禁。前一日有投左金丸加味者，而痛益甚。中丞焦急，欲用补剂未决。山人诊其脉，六脉俱沉，左关微弦，右关尺细濡无力。就证而论，乃太阴脾土失司，肝木乘之为患，而下无命火，又不克熏蒸水谷，堤溃而痛且泻，理固然也，非大剂温补不可。中丞曰：服之果效乎？山人曰：不效即有损矣，呜呼可。遂以参、术、姜、附等味进。明日，泻减而痛未止，即原方重用参，复加肉桂进之，病去七八。五日后往视之，已全瘳矣。中丞手书楹联⑤为赠，山人于是名噪吴中，奔走官厅，不胜劳悴云。
（《竹簳山人医案》卷五）
〔注释〕
①林少穆：即林则徐，字少穆，又字元抚，名则徐。
②中丞：清代将掌管一省民政、军政的巡抚称为中丞。
③壬辰：清道光十二年（1832年）。该年林则徐任江苏巡抚。
④辕弁（biàn便）：在衙署供职的低级武官。
⑤飞棹（zhào照）：飞速划船。棹：桨；划（船）。
⑥楹联：内容为：“读史有怀经史略，检方常著活人书。”
〔评按〕脾胃虚寒，肾失温煦，故泄泻不禁；脾虚则肝木乘之，故腹作痛。证属脾肾阳虚，故用附子理中汤旋愈。
单就本案泄泻而言，实属平凡而常见，其意义在于通过此次医患之间的交往，何氏与林则徐建立了深厚的友谊。后来，何向林献《东南利害策》十三道，林选中九道；何撰成戒鸦片的《救迷良方》，林曾在道光十八年的奏折中着意介绍。一个民间医生，亦为以后的戒烟活动尽到了微薄的政治力量。
4.58 何鸿舫治咯血案
左 频发吐血①，血色甚鲜，虽不咳嗽，而浮火上炽头晕，背脊及左胁酸楚殊甚，热升，彻夜无寐，气不舒畅，舌干不润，常觉苦味，诊脉右关尺皆平，寸部细数；左部尺和，寸细数不调，关则紧数带弦。夫肝藏血者也，失所养，则真阴不能滋溉，烦火易致亢越；火动烁金，血随火升，肺脏清肃无权，晨间频致汗泄。兹当燥火流金，阴日亏，火日炽，恐其气随火而越。总属劳思伤神，须节劳，达观勿郁，庶药有济焉。管见然否，祈高明裁用之。
黄芪 生地 山栀 桑皮 丹参 秦艽 石斛 犀角尖 甘草 元参 牛膝 白菊 橘红 竹叶
复诊 血渐止，已得安寐，脉数略平，惟背脊痛殊甚。良由去血过多，营虚失养也。接以滋养清热法。
黄芪 北沙参 原生地 玉竹 丹皮 牛膝 秦艽 甘草 煅牡蛎 远志 陈皮 辰砂拌茯神 细桑枝 十大功劳
三诊 吐血咳呛，遇节又发，脉细数，骨热，尚未安境也。
生黄芪钱半 炒丹皮钱半 生鳖甲三钱 桑白皮三钱 生草四分 北沙参三钱 秦艽钱半 蜜炙紫苑钱半 远志钱半 陈皮八分 冬虫夏草二钱 加枇杷叶二片（去毛）
四诊 吐血止，咳呛亦减，惟脉弱。金水交困，亟宜静心调养。
生黄芪钱半 秦艽钱半 麦门冬三钱 原生地三钱 怀牛膝三钱 桑白皮三钱 陈皮八分 生甘草四分 煅牡蛎三钱 炒丹皮钱半 加荷蒂②四枚
（《何鸿舫医案》卷一）
〔注释〕
①吐血：血由气道而出，与胃无关，当称咯血。
②荷蒂：即荷叶蒂，药用部分为荷叶基部连同叶柄周围的部分叶片。功能益气和血。
〔评按〕本例咯血总由劳心过度，阴虚火旺，肺络受损所致。前后治疗不外滋阴凉血、清心除烦，且又有黄芪益气摄血。何氏在大队清凉之品中主以甘温，合群药而速见卓效，其奥妙之处耐人寻味。
4.59 何鸿舫治鼓胀案（三首）
朱 24岁 丁丑①三月十二日未刻。
腹胀足肿，脉细涩。系劳力食冷所致，鼓疾已深矣。
炒党参钱半 焦白术钱半 煨益智钱半 广木香四分 炒枳实钱半 炮黑姜五分 大腹绒钱半（洗） 泡吴萸四分 广陈皮一钱 山查炭三钱 炒小茴香六分 加砂仁壳六分 官桂五分
左 劳力食冷，腹胀、泄泻交作，脉细涩。肝脾久困，鼓疾有日深之势矣。
焦冬术钱半 炒枳壳钱半 广木香五分 香附炭三钱 白茯苓三钱 煨益智钱半 炮黑姜四分 大腹皮钱半 制附片五分 炒小茴香五分 炒艾绒一钱 炒青皮钱半 加砂仁壳六分
左 劳倦食冷，致腹痛下血，作胀，脉细软。脾阳衰，木郁气阻，鼓病之重候也。
炒党参三钱 炒萸肉钱半 广木香五分 槐花炭三钱 泡吴萸四分 炙草六分 焦冬术三钱 制附片五分 焦白芍钱半 炮黑姜五分 茯苓三钱 陈皮八分 加炒艾绒八分 禹余粮三钱
（《何鸿舫医案》卷二）
〔注释〕
①丁丑：清光绪三年（1877年）。
〔评按〕上选三例，一为腹胀足肿，一为腹胀泄泻，一为腹胀下血。其均为劳伤食冷所致。治疗总以肝脾两调为主，方用香砂六君子汤化裁。鼓胀主要病变在肝，治用香砂六君子汤，符合《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。
4.60 何鸿舫治产后虚热案
右偏产①后瘀滞大下，畏寒，手足酸麻，舌干口燥，脉细数无力。因去血过多，浮火上炽，调理非易也。暂拟和营清热一法。
生芪 归尾 丹参 炒丹皮 白芍 牛膝 远志 木香 炒黄芩 炮姜 陈皮 炙甘草 藕节 姜汁炒竹茹
（《何鸿舫医案》卷二）
〔注释〕
①偏产：产时用力过早，儿头偏歪而肩先露者称为偏产。
〔评按〕今人何时希曰：方用归尾、丹参以去恶露，生芪、炙草以益气帅血，丹皮、黄芩以清浮火，炮姜以引血归经，一气一血，一凉一温，配合之妙，令人叹服。
4.61 赵海仙治湿温案
暑湿内伏，新凉外加，身热作哕，胸闷不舒，谷食不甘。拟方速图，方免别生枝节。
广藿香一钱五分 赤茯苓三钱 福橘皮八分（盐炒） 制半夏三钱 川朴花①一钱（姜炒） 焦神曲一钱五分（炒） 粉葛根二钱 江枳壳一钱五分（炒） 西砂仁五分（研） 苦杏仁二钱（去皮尖） 肉桂子五分（研） 荷梗②尺许
复诊：加香苏茎③一钱五分，黄玉金一钱五分，减葛根一钱，去杏仁。
服前方身热、作哕已止，因食桃数枚，以致胸口闷塞。反复无常，防其歧变。
制半夏二钱 赤茯苓三钱 福橘皮八分（盐炒） 藿香梗一钱五分 川朴头六分（姜炒） 福橘络八分 老山木香五分 西砂仁五分（研） 江枳壳一钱（炒） 黄玉金一钱五分 肉桂子四分（研）焦神曲一钱五分（炒） 荷梗尺许
（《寿石轩医案 • 湿温》）
〔注释〕
①川朴花：即厚朴的花蕾。功能理气化湿，治胸膈胀闷。
②荷梗：莲的叶柄或花柄。功能清热解暑，通气行水。治暑湿胸闷等。
③香苏茎：即紫苏梗。
〔评按〕湿遏卫气，在表则身热；在里则气机不畅而胸闷，胃气不和而作哕。治用芳香、理气、清络、和胃之品，共奏宣畅化湿之功。全方轻清灵巧，用药平淡却有新奇，细细玩索，确能令人回味无穷。
4.62 赵海仙治咳嗽案
有声无痰为咳。火灼金伤，卧则气急，牙龈浮肿，食入作呕，已延数月。夜来盗汗，肺胃中伤，肾水亦亏。理当金水六君①，因秋燥伤肺，未便腻补。谨防喉痛音哑。
老苏梗一钱五分（蜜炙） 白桔梗一钱五分 粉甘草五分 太子参二钱 炙冬花一钱五分 川百合一钱五分 苦杏仁三钱 云茯苓三钱 糯稻根须②四钱
复诊 加南沙参三钱。
复诊 咳、呕、盗汗已止。尾闾疼痛，肾亏，督脉亦虚。加胡桃肉三钱。
（《寿石轩医案 • 咳嗽》）
〔注释〕
①金水六君：即金水六君煎。方出《景岳全书》。由二陈汤加当归、熟地组成。功能滋养肺胃，祛湿化痰。主治肺肾阴虚，咳嗽、呕恶、痰多、喘急等证。
②糯稻根须：功能止虚汗，退虚热。可用于阴虚盗汗。
〔评按〕证属肺肾阴虚咳嗽，符合金水六君煎方证，治却虑及秋燥伤肺，胃亦不和，腻补则滞邪碍胃，而用清淡养阴，和胃宣肺，兼止盗汗之品。由此可见，证、法本系一理，方、药凭巧可异。
4.63 赵海仙治吐血案
血证复发，昨吐红紫，咳嗽不止，脉亦不静，饮食减少，胃气不能砥定中流，肺虚不能主持诸气。谨防喘汗血脱，回府调治为妙。
大生地一两 粉丹皮二钱 大麦冬三钱 犀牛角镑①片二钱 野于术三钱 北沙参三钱 蜜炙老苏梗一钱二分 杭白芍五钱（藕粉炒） 淮牛膝一钱 糖山楂三钱 粉甘草八分 童便
复诊 吐血、咳嗽俱止，间或痰内夹血。
原方加藕四两，煎汤入药。
（《寿石轩医案 • 吐血》）
〔注释〕
①镑（páng旁）：削。
〔评按〕赵氏认为：“肝藏诸经之血，肺司百脉之气，胃为气血之纲”（《寿石轩医案》），故本例用药，在取生地、丹皮、犀角（合芍药为犀角地黄汤）凉血止血，以速折吐血之势的同时，又不离柔肝平肝和补养肺胃之品。如藕粉炒白芍，可养肝平肝，此符合缪仲淳治吐血“宜补肝不宜伐肝”之说；麦冬、沙参，可清养肺胃之阴；白术、糖炒山楂，可健补脾胃。此外，苏梗行气解郁而“通血脉”（《侣山堂类辩》）、牛膝引降血气又能逐瘀通经、山楂则又有消散瘀血的作用，用此类药又符合缪仲淳治吐血“宜行血不宜止血”、“宜降气不宜降火”之说。至于用童便降火止血，是因其并非苦寒之品，且又能滋阴，故宜之，正如褚澄所云：“饮童便一物汤，则百无不死，若用寒凉，则百无一生。”（《褚氏遗书》）另外，复诊用藕汤煎药，更属善用药者，缪仲淳曰：藕“生者甘寒，能凉血止血，除热清胃，故主消散瘀血，吐血……。”（《本草经疏》）总观全方，用药至巧，故而疗效显著，复诊时即见“吐血、咳嗽俱止”。
4.64 雷丰治春温案
城东章某，得春温时病，前医不识，遂谓伤寒，辄用荆、防、羌、独等药，一剂得汗，身热退清，次剂罔灵，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。更医治之，谓为火证，竟以三黄解毒为君，不但热势不平，更变神昏瘛疭。急来商治于丰，诊其脉，弦滑有力；视其舌，黄燥无津。丰曰：此春温病也。初起本宜发汗，解其在表之寒，所以热从汗解，惜乎继服原方，过汗遂化为燥；又如苦寒遏其邪热，以致诸变丛生。当从邪入心包、肝风内动治之。急以祛热宣窍法①，加羚羊、钩藤。服一剂，瘛疭稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守旧法，除去至宝、菖蒲，加入沙参、鲜地，连尝三剂，诸恙咸安。
（《时病论》卷一）
〔注释〕
①祛热宣窍法：雷氏立此法专治邪入心包，证见神昏谵语，或不语，舌苔焦黑，或笑或痉者。处方为：连翘三钱（去心） 川贝母三钱（去心） 鲜石菖蒲一钱 加牛黄至宝丹一颗（去蜡壳化冲）。
〔评按〕雷氏曰：“春温之病，因于冬受微寒，伏于肌肤而不即发，或因冬不藏精，伏于少阴而不即发，皆待来春加感外寒，触动伏气乃发焉。”此例春温，初起误治，继而又误治，至雷氏诊治，已成热入心包、肝风内动之势，故用连翅、犀角清心，羚羊角清肝，川贝化痰，石菖蒲开窍，钩藤熄风，更用牛黄至宝丹清心开窍。合方则清热宣窍，熄风止痉。总使神清痉止，另佐养阴而愈。
4.65 雷丰治阴暑案
古黔吴某，晚餐之后，贪凉而睡，醒来头痛畏寒，壮热无汗，气口脉紧，舌苔边白中黄。丰曰：此阴暑①兼食之证也。即以藿香正气散去白术，加香薷治之，服一煎未有进退。又更一医，遂驳阴暑之谬，暑本属阳，何谓为阴？见病人身热如火，遂用白虎汤加芦根、连翘等药。初服一帖，似得小效；继服一帖，即谵语神昏，频欲作呕，舌苔灰黑。医谓邪入心包，照前方再加犀角、黄连、紫雪等品，服下全无应验，仍求丰诊。其脉右胜于左，形力并强，此邪尚在气分，犹未逆传心包，视其舌苔，灰黑而厚，依然身热、昏谵、呕逆等证。窃思其邪必被寒凉之药所阻，非温宣透法，不克望其转机。当用杏仁、薤白、豆卷、藿香、神曲、蔻仁、香薷、橘壳，加益元散②合为一剂。服头煎热势益剧，次煎通身有汗，则壮热渐退尽矣。来邀复诊，神未清明，谵语仍有，舌苔未退，更觉焦干，右脉仍强，愈按愈实。丰曰：汗出热退，理当脉静津回，神气清爽，今不然者，定有燥结留于肠胃。思表邪退尽，攻下无妨，用黄龙汤③以芒硝改元明粉，以人参换西洋参。服下半日许，遂得更衣，诸恙忽退。继用苏土养阴之法，日渐全可。
（《时病论》卷四）
〔注释〕
①阴暑：雷氏曰：“阴，阴寒也；暑，暑月也。暑月伤于阴寒，故名阴暑。”
②益元散：方出《河间六书》。由六一散加辰砂组成。功能清暑利湿，镇心安神。适用于感受暑湿而兼见心烦不安者。
③黄龙汤：方出《温疫论》。由大承气汤加熟地、当归、人参组成。功能扶正攻下。用于需攻下而又体虚者。
〔评按〕暑分阴阳，由明 • 张景岳明确提出。其论曰：阴暑证，或在于表，或在于里，惟富贵安逸之人多由之，总由恣情任性，不慎风寒所致也，阳暑证，惟辛苦劳役之人多有之，由乎触冒暑热，有势所不容己也。……凡有病暑者，阳暑多不见而阴暑居其八九。雷氏继前人之说，立辛温解表法（防风、桔梗、杏仁、陈皮、淡豆豉、葱白，水煎服）与清凉涤暑法（滑石、甘草、青蒿、白扁豆、连翘、白茯苓、通草、西瓜翠衣、水煎服）分别施治于阴暑和阳暑。本案即属阴暑，且兼食滞，医用白虎汤等阳暑治法，病邪不解，反遏寒湿之邪，雷氏改用辛温宣透，使邪从汗解而表邪尽退；继用扶正攻下法去其燥结、甘润养阴法恢复正气而病愈。全案层次分明，方证契合，可示后学。
4.66 雷丰治中湿案
丁丑①孟秋，炎蒸如夏，乍雨如霉，患急病者甚众。有城北王某，刈稻归来，正欲晚餐，倏然②昏倒，不知人事，痰响喉间。吾衢土俗，以为龌龊③，即倩人④揪刮，神识略见清明。邀丰诊之，脉来沉细，舌苔白滑。丰曰：此中湿⑤也。傍有一医曰：沉细之脉，白滑之苔，当是中寒，分明四逆、大顺⑥之证。丰曰：欲用桂、附，则予谢不敏矣。彼医不言而退，其妻泣涕求治。丰闻呼吸之声，将有痰起，风云之变，恐在顷刻。即用藿香、神曲、川朴、杏仁、制夏、陈皮、菖蒲、远志、竹沥、姜汁，合为一剂。服之未有进退，令加苏合香丸，痰响渐平，人事稍醒。守旧略为增损，连尝数剂而瘥。
（《时病论》卷六）
〔注释〕
①丁丑：清光绪三年（1877年）。
②倏（shū舒）然：突然。倏；极快地。
③龌（wò）龊（chuò）：不干净。此指中邪。
④倩（qiàn）人：请人。
⑤中湿：与中风相似，亦可因痰涎壅塞而突然昏倒，神识昏迷，惟无口眼㖞斜之证。其病因如雷氏所说：“必因脾胃素亏之体，宿有痰饮内留，偶被湿气所侵，与痰相搏而上冲”所致。
⑥大顺：即大顺散，方出《和剂局方》。由甘草、干姜、杏仁、肉桂组成。用于暑月中寒，阴气较盛者。
〔评按〕寒、湿之患，俱可见舌苔白滑和沉细之脉，仅据此证，若断为中寒亦为不差，然患者未有呕吐、泄泻、腹痛、肢冷等证，再结合当时、当地初秋湿盛之气，则为中湿无疑，故用芳香化湿、宣窍化痰之药取效。由此可见，辨证当参时令气候。
4.67 孙御千等会诊阳虚重证案
丁亥①冬至前，王仲良患伤寒，宋朝宗用羌活冲和汤②二剂不效。戚向书诊之，身热脉沉而头不痛，曰：此少阴证，须服麻黄附子细辛汤发表温经。连进三服，亦无效。盖因其人生意操劳过甚，又多外宠，胃中有寒湿宿病蛰③藏，与干健之阳素已衰微不振，直宜少阴附子汤法，细辛、麻黄，过于外散，尚非法也。次日再诊，其父缵臣初不为意，向书曰：脉中神情来往不续，病难收功。举家惊惶无措，请体乾曰：事虽急，速进大剂参附，犹可挽回。用附子五钱，人参二钱，日夜各一服。不效，且神思散漫，口中白沫，勃勃上泛，进吴茱萸汤又不效。再拟方：
人参 附子 五味 龙骨 牡蛎 益智仁
连进二剂，脉象或断或续，竟无寸功。招予同王履安、姜体乾、戚向书四人共商议。用黑锡丹④碾化，参汤调服，白沬始下，少顷复上，再服又止矣；煎剂仍以前方频服，无可更改。日夜服参三四钱。两日后，脉象来复，有向安之兆，伊新亲唐叔文竟邀陈杏三来看，用六君子汤加减一剂，次日，脉右尺又断续，左关微弱如丝，涎沫又上，危证复见。仍守前法二日，脉续，涎沫可咽，而疲倦不堪，反甚于病重时矣。此后证屡增屡退，计服黑锡丹九钱，人参三两余。后改用八味，从阴恋阳，膏子以平调上下。立春前始能起身，犹腹痛胀闷，进真武汤而泄泻胀宽，再以参剂调补平安。
是证也，赖有向书之先识，体乾之主持，二人之功居多，而予与履安商酌赞襄，他人不能生别议，方克起一生于九死，为无功之功也。
（《龙砂八家医案 • 孙御千先生方案》）
〔注释〕
①丁亥：清光绪十三年（1887年）。
②羌活冲和汤：即九味羌活汤。
③蜇（zhé哲）：潜伏之意。
④黑锡丹：方出《和剂局方》，由沉香、胡芦巴、阳起石、炒茴香、补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、黑锡、硫黄等炼制成丹。功能温壮下元，平冲降逆。主治肾阳虚损，肾不纳气，胸中痰壅，上气喘促等证。
〔评按〕证属肾阳虚衰，真元不足，用麻黄、细辛祛邪，与证不符；六君子汤益气，与证殊远。惟大剂参附回阳，黑锡丹温下，方属正治而病安。
四人会诊，共同切磋，且又评价公允，不掠人之美，反映了古代医家的高尚医德。
4.68 陈廷儒论治虚人感冒案
春夏地气上升，秋冬天气下降，人在气交中，一呼一吸，与时消息①，间有不和，名曰感冒。为病本轻，平人患此，表散和解便愈；若系虚人，初起施治，即当标本兼顾，于祛邪中寓扶正法，否则，虚虚之祸，变不可言。
丁亥②，余授徒于家，及门③梅锦培病感冒，一月后，病势由重转危，一二时流④，断为立毙，其家请诊于余。余视之，身热未清，神气已极昏弱，脉象微不可辨，似有若无，时盖胃虚欲脱，非补不治。因急饮以参汤；少顷，又与以米汤；米汤后，再继参汤，更番迭进，一日数次。明日复诊，脉来有神，惟夜不安寐，独参汤外，又用冬地归脾汤，并戒其家曰：饮药后，必安睡，安睡后，必大便，防脱，须多备参汤以待。及饮药一时许，果睡甚酣，夜半果大便，便时汗大出，如欲脱状。频饮参汤，得无恙。阅日⑤又诊，身热已退，神识亦清。后以补中益气汤、八珍汤等方出入加减，温补而痊。
或问曰：前医皆云此证不可服参，独先生见之，即知非参不起，何也？余答曰：参之用不用，视证之虚不虚。人惟邪热积滞大实证，误用人参，酿祸最酷。乃世俗鉴此，视人参如砒毒，虽病至虚危欲脱，亦禁服参，未免太愚。夫虚者于参，譬如饥者于食，渴者于饮，实有相需以养，相赖以生之势。惟其人不饥而食，不渴而饮，所以停积为灾，使见停积为灾，遂疑饮食非生人之具，甘饥渴而死，有是理乎？喻嘉言曰：人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气旺者，外邪始乘药势以出。若虚弱之人，药力外行，气从中馁，轻者半出不出，重者反堕元气缩入，发热无休，故表药中必用人参三五七分，稍助元气，为袪邪之主，庶使邪气得药，一涌而出。又曰：伤寒专科，从仲景至今，明贤方书，无不用参，今日单除不用，全失相传宗旨，使体虚之人，百无一活，曾不悟其害。由是而思，参为虚人必用之药，彼不敢用参者，盍味⑥斯言？
（《诊余举隅录》卷上）
〔注释〕
①消息：一消一长，互为更替。
②丁亥：清光绪十三年（1887年〉。
③及门：正式拜师求学的弟子。
④时流：即时人。
⑤阅日：经过一天。
⑥盍（hé何）味斯言：何不玩味这些话。
〔评按〕虚人感冒，务须用参以扶正祛邪，乃本案之中心思想。
4.69 陈廷儒天人参治案
世人称医道者，每曰术究天人，诚以天有六气，人有七情，病虽千变万化，其大致要不外是。
甲戌①夏，予与友汤某雇一叶舟，偕往澄江应试，黄昏解缆后，汤某齿缝见血。据云：前患衄血两次，盈盆盈碗，几濒于危，今又有血，将若之何？余切其脉，浮大而数，询是当午阳盛之时，负日而行，背受薰灼所致。因令舟人去一窗板，嘱伊起坐，以背承其夜气，觉冷，然后安眠。伊俱曰：又添感冒奈何？余曰：以凉治热，以阴济阳，适可而止，何感冒之有焉？依法试之，果愈。
（《诊余举隅录》卷下）
〔注释〕
①甲戌：清同治十三年（1874年）。
〔评按〕病感于当午阳盛之时，治取夜气相克，以阴济阳，诚乃天人合一之绝佳治案。
4.70 柳宝诒治湿温案
冯 湿邪郁遏中焦，复夹浊积，阻结不通。寒热间日而重，舌苔黄厚带腻，烦渴脘闷，有汗不解，大便不行，邪无外泄之路。脉象左弦，右关浮大而数。少寐神烦，有热入厥阴之象。刻下①当先疏邪导滞，俾得下泄乃松。
豆豉 黑山栀 制半夏 川连 枳实 杏仁 黄芩（酒炒） 川朴 带心翘 块滑石 通草 赤苓 莱菔子 竹茹
二诊 昨日多行垢粪，刻下舌上黄灰已退，底色嫩红，此积垢去而胃阴伤也。自觉虚热烦扰，脉象软数，此阴液烁而虚火浮也。存阴即是泄热，是此病最要之义。所嫌胃口不开，胸脘气闷，滋补之剂，犹恐壅塞。兹拟养阴和胃，兼畅气机。
西洋参 麦冬肉（川连包扎刺孔） 霍石斛 醋半夏 白扁豆（炒） 炒于术 鸡内金（炙） 枳壳炭 生牡蛎 白芍（土炒） 柿蒂 玫瑰花 竹二青② 鲜稻根穗（煎汤代水）
（《柳宝诒医案》卷一）
〔注释〕
①刻下：目下，现在之意。刻：立刻。
②竹二青：指青竹叶和青竹茹。
〔评按〕湿温之病，邪遏中焦，要在通下以给邪于出路，故柳氏在清热燥湿、利尿去邪的同时，施以枳实、厚朴、莱菔子导滞通便，从而药后速予获效。惟邪去阴伤，虚火上浮，所以后来改用养阴理气之剂。
4.71 柳宝诒治中风案
梁 痰火乘风阳①之逆，上蒙灵窍，外注经络，神明形体均觉废而不用。右关弦硬，歇止不匀，舌蹇语塞，经络之气为痰涎阻窒。此类中门中痰之证。病历半年，神情呆钝。当清泄痰火，先疏经络，后治脏腑。
羚羊角 西洋参 川桂枝 胆星 石菖蒲 细川连（盐水炒） 广郁金 东白芍 归须 橘络 丹皮 刺蒺藜 黑山栀 远志 另竹沥、荆沥和入姜汁两匙冲服。
二诊 前与清泄痰火，脉象歇止较和。但内而灵窍，外而经络，均为痰涎所用，闭塞不通，木火内逼，风阳复煽。苟②非痰涎清化，无由③而平。仍当清化痰涎为主。
于术 洋参 白芍 桂枝 白芥子 左牡蛎 竺黄 胆星 枳实 橘络 羚羊角 夜交藤 刺蒺藜 竹沥 姜汁
（《柳宝诒医案》卷四）
〔注释〕
①风阳：指肝风、肝阳。
②苟：如果。
③无由：无从。
〔评按〕痰火内扰，风阳內动，致成中风中经络之候。治从调肝入手，既是柳氏擅用之法，又是本案着意之处，针对痰火风阳之邪，施以清肝化痰、潜熄风阳之剂。清肝如羚羊角、丹皮、栀子等，化痰如胆星、石菖蒲、竹沥、郁金等，潜熄风阳如刺蒺藜、白芍等。二诊时火势已衰，故药减苦寒，加白术健补脾胃，白芥子、枳实豁痰利气，又用竺黄增强清化痰涎作用，牡蛎增强潜熄风阳作用。
4.72 张聿青治吐血案
某 吐血时止时来，胸脘作痛，时易火升。此由努力任重，伤损肺胃之络。缪仲醇谓“宜降气不宜降火，宜行血不宜止血”，旨哉言乎。
磨①郁金 侧柏炭 丹皮炭 磨三七 茜草炭 瓜蒌炭 黑山栀 代赭石 生赤芍 醋炒当归炭 鲜藕②煎汤代水
（原注：此证经陈莲舫治过，用止血药，故案有隐射语。正蒙附志）
（《张聿青医案》卷六）
〔注释〕
①磨：取粗底碗，持原药在水中研磨。
②鲜藕：《本草经疏》：“藕，生者甘寒，能凉血止血，除热清胃，故主消散瘀血，吐血，口鼻出血……；熟者甘温，能健脾开胃，益血补心。”
〔评按〕宜降气不宜降火，故用代赭石降气止血；宜行血不宜止血，故用郁金、三七、茜草、赤芍等药散瘀止血。名医陈莲舫用止血药不效，故张氏引缪氏语以影射之。
4.73 张聿青治淋证案
某 小肠有气则小便胀，有热则小便痛，有血则小便涩，此定理也。今淋浊大势虽退，而水道仍有梗阻之状。良以①肝火湿热有余，瘀浊不能悉化。再理湿热，参以化瘀。
细木通 滑石块 瞿麦 黄柏片 车前子 黑山栀 泽泻 知母
上沉香 西血珀（二味先服）
（《张聿青医案》卷十三）
〔注释〕
①良以：确因……。良：确实。以：原因。
〔评按〕本案叙证简略，却病机甚详。湿热为患，小肠气滞血瘀，故小便淋浊。治以八正散合通关丸加减为主，以清利湿热；且又妙在用沉香合琥珀为末另服，以行气散瘀而通淋。善用药末治病，乃张氏用药一大特点。
4.74 张聿青治鼓胀案
汤左 冬温之后，继以便血，旋即大腹胀大，二便涩少。此湿热内滞，流行不宣，鼓胀重证也，未可轻视。
上川朴二钱 木猪苓二钱 大腹皮二钱 西茵陈二钱 方通草一钱 陈皮一钱 杏仁三钱 范志曲二钱 桃仁三钱 建泽泻二钱 鸡内金四个（炙，研细末，调服）
二诊 胀势大减，溲亦稍利，然大腹仍然胀大。虽见转机，尚不足恃也。
杏仁 范志曲 茯苓皮 连皮槟 瞿麦 猪苓 桃仁 西茵陈 新会皮 川椒目 通草 小温中丸①
三诊 胀势大退，脐突稍收，按之亦渐觉软。既得叠见转机，当仿效方进退。
制川朴一钱 木香五分 广藿香一钱 大腹皮一钱五分 上广皮一钱 木猪苓一钱五分 泽泻二钱 杏、桃仁各二钱 范志曲三钱 瞿麦三钱 白茯苓三钱 砂仁七分（后下） 西茵陈一钱 小温中丸（开水送下）
（《张聿青医案》卷十一）
〔注释〕
①小温中丸：方出《丹溪心法》，同名方有三首，治积聚方为：青皮、陈皮、黄连、香附、苍术、半夏、针砂、白术、苦参，共为细末，面糊为丸。一方无青皮、陈皮、白术、苦参，有山楂、神曲、栀子、厚朴、川芎、治证相同。
〔评按〕热病之后，湿热内滞，气、血、水（津液）俱瘀聚不通，所以成鼓胀重候。治用宣畅气机、化瘀通络、利水去湿之剂，即是针对气、血、水的病理变化而立法组方。由于方证合拍，故能使十分棘手的疑难重证速见效果。
张氏行医于无锡，当地乃血吸虫病流行地区。本案首述“冬温之后”，可视为患者曾有过感染血吸虫病的早期发热病史；"继以便血”，又可为血吸虫病的中期下痢之症；“旋即大腹胀大”，显系血吸虫病的晚期肝硬化腹水无疑。全案叙证虽简，但扼要介绍了血吸虫病各个时期的临床特点，由此可以窥视古代医家治疗血吸虫病之一斑。
4.75 余听鸿治暑厥案
常熟大东门外余义大店伙，余姓，年五十余。因暑天到浒浦，舟中受热受风，是晚回店，发热极盛，至晨，脉伏肢厥，二便皆秘，遍体无汗，项背几几，体寒。邀余诊之，曰：风袭太阳之表，暑湿热郁于里，急宜开表通阳，迟则恐成刚痉。叶天士曰：通阳莫如通小便。使膀胱一开，一身之阳气皆通。即进以五苓散，每服五钱，煎沸汤一大碗饮之。饮两次，小溲通畅，而汗出脉起厥回，体转热矣。此证虽轻，如作热深厥亦深，投以沉寒凉药，危矣。故志之以示后学。
（《余听鸿医案 • 暑风痉厥》）
〔评按〕发热极盛，脉伏肢厥，一般易作“热深厥亦深”处理，然患者外有表证，系感受暑风，邪遏表阳所致，非因暑热内闭，证见神昏谵语所比，故用五苓散通阳化气，利尿去邪而诸证悉除。
4.76 余听鸿治异物呛肺案
长田岸有孩六岁，正吃饭，被母打一下，大哭，饭正满口，有饭粒呛入肺窍中，后即咳嗽，无寒热，饮食二便如常。就余诊，服肃肺清散之品五六剂，见有寒热，饮食渐减。又停半月来诊，见痰中血丝，色殷而少，胸中隐痛，服苇茎汤合疏开气法，罔效。细询其病之始末，其母曰：吃饭大哭，呛咳而起，咳嗽月余，见血后口中臭秽。余细视血中有白点微黄，脓也。余思食物呛入肺管，壅塞为痈，将灯心刺鼻孔，使其喷嚏；吹以皂角末，后得嚏，痰血稍多；再将旱烟喷之，使其咳更甚，咳甚大哭作呕，呕血块两枚，如蚕豆大，兼脓痰。余将血块拈起剔开，中有白色朽腐如饭米形。服以苇茎汤合《金匮》旋覆花意①，另服皂荚丸，一日一粒。服药三剂，丸三粒，脓血清楚。再服麦门冬汤加枇杷叶、沙参、石斛之类而愈。故人饮食之间，不可多言喜笑，倘有物呛入肺管成痈，医不能知，自亦不知，酿成大患，可不慎欤。此孩幸是藜藿②农家，听医所为，若绅宦之家，娇养柔嫩，即医肯尽心施治，病家未必信；即病家信，医家亦未必肯独任劳怨，治病之弊如此。故治病误于医者固多，病家自误者亦不少。余治肺痈，以宗《金匮》法最多，芳香金石之品，从来未敢轻试。
（《余听鸿医案 • 肺痈》）
〔注释〕
①旋覆花意：即旋覆花汤（旋覆花、葱、新绛）化裁。
②藜藿：藜与藿，贫家所食野菜。代指贫穷人家。
〔评按〕异物呛肺，取喷嚏、咳嗽之法，用药物刺激肺管，依靠肺气上逆的作用，促使异物排出。此顺应肺的生理特性而治疗，殊为科学。
4.77 余听鸿治肿胀案
常熟西门俞义庄俞濂洲先生之少君瑞舒世兄，年二十三四。时正酷暑，邀余诊之，腹胀如鼓，足肿卧床。余问其病由，素有便血证。按脉极细，小便短赤。余曰：此乃久痢便血，脾肾两虚，土败之证也。观前医之方，大约槟榔、枳、朴、五皮①、香、砂、苓、泻之类。余曰：此证非大用温补，助火生土，断难有效。使其向虞山言子坟上取黄色泥土百斤，将河水搅浑澄清，煎药、炊茶、煮粥均用此水。若水尽再换泥一石，搅水两石，用尽再换，取土可补土之义。进参、术、附、桂、补骨脂、益智、黄芪、枸杞、巴戟、杜仲、熟地等大剂。腹上系绳紧束。服大补药三剂，以绳验之，约松三指许。后余恐其太补，方中稍加枳壳，所系之绳，仍紧如故。以此验之，破气之药一毫不能用也。专以温补大剂，服百余剂，其胀已消。约用去熟地四五斤，参、芪各四五斤，杞、仲、术等称是。起床后服金匮肾气丸并补剂而痊。至今六年，惟行路常有气喘耳。下焦之虚，不易填也。
（《余听鸿医案 • 虚胀》）
〔注释〕
①五皮：指大腹皮、生姜皮、茯苓皮等。
〔评按〕足、腹肿胀，证属脾肾两虚，取黄土之性补土，用温补之剂补肾，正是治本之法。肾气足，脾胃健，则气机宣畅，水湿得运，故肿胀自消而病愈。
4.78 余听鸿治鼓胀案
常熟西弄少府魏葆钦先生之媳，因丧夫悒①郁，腹大如鼓，腰平背满脐突，四肢瘦削，卧则不易转侧。余于壬午②秋抵琴川，季君梅太史介绍余至魏府诊之。面色青而脉弦涩。余曰：弦属木强，涩为气滞，面色青黯，肢瘦腹大，此乃木乘土位，中阳不运，故腹胀硬而肢不胀也，中虚单腹胀证。虽诸医束手，证尚可挽。以枳、朴、槟榔等味，治木强脾弱中虚之证，如诛罚无罪，岂不偾事③？恐正气难支，急宜理气疏肝，温中扶土抑木，进以香砂六君汤，加干姜、附子、刺蒺藜、桂枝、白芍、红枣、檀香等。服五六剂，仍然。然终以此方为主加减出入，加杜仲、益智、陈皮等。服四五十剂，腹胀渐松，肢肉渐复，服药百余剂而愈。再服禹余粮丸④十余两，金匮肾气丸三四十两，腹中坚硬俱消，其病乃痊。今已十五年，其健如昔。吾师曰：胀病当先分脏胀、腑胀、虚胀、实胀、有水、无水等因，寒凉温热，攻补消利，方有把握。若一见胀证，专用枳、朴、查、曲、五皮等味，无故攻伐，反伤正气，每致误事耳。按此胀属肝脾。
（《余听鸿医案 • 虚胀》）
〔注释〕
①悒（yì义）：忧愁不安。
②壬午：光绪八年（1882年）。
③偾（fèn奋）事：把事情搞坏了。
①禹余粮丸：方出《三因极一病证方论》。由蛇黄、禹余粮、羌活、木香、茯苓、川芎、牛膝、白豆蔻、土茴香、莪术、桂心、炮姜、青皮、三棱、白蒺藜、炮附子、当归组成制丸。主治水气病。
〔评按〕前案足、腹肿胀用温补取效，本案单腹胀用健脾温中、理气疏肝之剂，要在前为脾肾两虚，此为肝强脾弱。《金匮》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本案方用香砂六君子汤为基本方进行加减，正是体现了这一治疗原则。
余氏引师之言，论治胀病首当分清脏腑虚实和有水无水，可谓经验之谈。
4.79 余听鸿治齿衄案
常熟寺前毗陵人木梳店俞姓，年二十余岁。齿衄如注，血流盈碗，面红目赤，脉来虚浮兼数，重按无力，神静不烦，口不臭秽，言语轻微。余曰：此乃少阴龙火①上燔，齿热则龈肉离脱，齿缝血出不止，手足清冷。急用肉桂五分，研末饭丸，先空心服下，食以糜粥，使其压之下焦；再进甘凉咸寒滋降，导龙入海；再将生附子、麝香作饼，贴左足心涌泉穴。一剂血止，两剂手足转温，脉渐敛，和平如常矣。
（《余听鸿医案 • 齿衄》）
〔注释〕
①龙火：指肾火、命门之火。
〔评按〕齿衄有虚实之分，患者神静不烦，口不臭秽，言语轻微，即非实火所致，面红目赤，脉浮数而虚，定为虚火上炎无疑。故用肉桂末引火归原、汤剂滋阴降火、贴药釜底抽薪而病愈。
4.80 曹沧洲治温病案
杨左 伏邪病已延四候，阴损在先，无力托邪外达。音低语少，红㾦满布，气滞胸闷，头晕，口干不欲饮，便闭，脐下结硬如块，痰腻而厚，口糜遍满。正不敌邪，厥脱堪虞，强挽颇不易也。
西洋参三钱（生切，另煎，代茶） 原生地七钱（用薔薇花露二两浸研绞汁，冲入） 鲜霍斛六钱（打） 生鳖甲心七钱（打，先煎） 桑叶二钱 丹皮二钱 赤芍三钱 白杏仁四钱 帶心连翘三钱（朱拌） 车前子四钱（包） 枇杷叶四钱（去毛） 白茅根二两（去心)
［后因神情烦躁，小溲窒涩不利，加用羚羊角七分（镑煎）、血珀四分（研末）另服。］①
又外治熓②方：两头尖③七钱 川楝子四钱 延胡索四钱 广木香四钱 枳实三钱 莱菔子一两 干菖蒲四钱
上药布包，河水浓煎，再用布绞，熓脐腹硬结处。
复诊：脉伏幸得畅，不调之象渐解，转为弦数，是邪有外达之机。脐下坚结亦得渐消，口糜大退，舌干糙，质紫绛，少津液，疹㾦满布，较能安寐。病延四候，阴夺在先，邪恋正乏，风波未定，病势尚在险途，弗以小效为恃，姑再勉力图治。
西洋参三钱 京玄参四钱 原生地七钱（研，绞汁，冲） 鲜霍斛一两（打） 生鳖甲一两 生石决明一两 丹皮三钱 赤芍三钱 带心连翘三钱 知母三钱 车前子五钱 白杏仁四钱 枇杷叶四钱 芦根尖二两
（上海中医药杂志1963,1:18）
〔注释〕
①全句据《吴门曹氏三代医验集》补。
②熓（wū乌）：即热敷。
③两头尖：即雄鼠屎。《本草纲目》：“治伤寒劳复发热，男子阴易腹痛，……傅折伤、疔肿诸疮。”李时珍又曰：“鼠屎入足厥阴经，故所治皆厥阴血分之病。”
〔评按〕阴虚感温，伏邪不能外达，治当扶正祛邪，故用养阴凉血、清热利尿之剂。少腹坚硬，乃病前夺精，伤及肝肾之阴，发病后邪滞肝经所致，故用鼠粪等理气消滞之品熨散邪气。病位不同，取内外合治，其相辅相成，俾益于病邪尽快去除。
4.81 邵兰荪治湿热发黄案
湿热发黄，脉弦，肝木偏横，腹臌跗浮①，癸趱迟②，属重极。宜鸡金散加减。
鸡内金三钱 绵茵陈三钱 地鳖甲一钱五分 海金砂四钱（包） 沉香五分（冲） 厚朴一钱 香附二钱 地骷髅③三钱 原粒砂仁一钱 通草一钱五分 大腹绒三钱 四帖。
（《珍本医书集成 • 邵氏医案》）
〔注释〕
①跗浮：脚背浮肿。
②癸趱（zǎn）迟：指月经推后。
③地骷髅：即萝卜老根。能利水消肿除积。
〔评按〕湿热发黄，鼓胀足肿，血滞经迟，的系极重之证。案语不多，寥寥数语，但却言简意赅，深中肯綮；用药清利湿热、活血理气、利水消肿，亦是常见之品，但却轻灵至巧，配伍精当，难怪乎后人赞其可和叶案相媲美。
4.82 邵兰荪治经泻案
血虚气滞，每癸来腹痛作泻，脉细涩，心惕①，宜五苓散主治。
炒白术一钱 猪苓一钱五分 延胡三钱 丹参三钱 桂枝五分 泽泻三钱 厚朴一钱 龙齿一钱五分 茯苓四钱 广木香八分 香附三钱 玫瑰花五朵 三帖。
（《珍本医书集成 • 邵氏医案》）
〔注释〕
①心惕：指心中惊慌不安。
〔评按〕血不荣心则心惕；肝郁气滞，橫逆克土则经来作泻，气血不畅则腹痛、脉涩。治用五苓散健脾利水以止泻；元胡、丹参活血止痛；厚朴、木香、香附理气止痛；龙齿重镇安神；玫瑰花舒肝开郁，为邵氏调和肝气的必用之药。
4.83 施焕治肝胃不和案（清宫慈禧医案）
光绪三十四年八月二十九日。臣施焕请得皇太后脉左关弦而带大，右关弦劲中仍有滑象，寸尺平。滑即胃脘饮邪，大乃肝经微风。证全现于关脉，应从肝脾胃三经调起。肝宜疏，脾宜健，胃宜和，总三经以求法，应从调气和中内，参以加减思食丸随便酌用。冀其肝气渐畅，脾气渐旺，胃气渐强，夫然后湿可解，饮可化，风可息矣。谨拟和中益气汤药，外附酌①丸方制法敬呈。
人参一钱五分 云茯苓三钱 于术二钱（佩兰叶水同糯米蒸透） 玉竹二钱 陈皮一钱（蜜蒸） 石菖蒲三分（金石斛水炒） 炙甘草八分 阿胶珠二钱（蛤粉炒成珠，略枯，以开水泡汤试验浓否，如浓另用淡姜汤调服，不浓即入药同服） 引用藿香梗五分（去叶），红枣二枚。
附呈加减思食丸制法：
神曲四钱（炒黄） 麦芽四钱（炒黄） 佛手二钱 乌梅六钱 宣木瓜三钱 云苓三钱 炙草二钱 冰糖一两（上传）
上七味共研极细末，炼白蜜为丸，如梧子大。每服五丸或七丸，口干时噙化二三丸。便收纳肝胃之气。
（中医杂志1981,7:4）
〔注释〕
①酌：此指随意服用之意。
〔评按〕左关主肝，右关主脾胃，据脉辨证，断为肝胃不和，脾气不健之证。故治用五味异功散益气和中，加玉竹养胃，石菖蒲、藿香芳香化湿，阿胶养血熄风。所附加减思食丸，神曲、麦芽消食导滞，佛手理气和胃，乌梅、木瓜、冰糖酸甘化阴，苓、草去湿健中，合成消食养胃之剂，总使脾健胃和肝舒，而饮食自增。两方用药俱不多，但却丝丝入扣，甚为合拍。
4.84 施焕治腰痛案（清宫光绪医案）
九月初九日。臣施焕请得皇上脉左关尺弦而不数，右三部均沉中有滞。腰胯左右中间酸痛木疼，昨晚直不能转侧，从申①至酉②卧八刻余后，不能起立。夜寐尚可，寅③起未见大便，行动为难。查腰痛大端有五，总由肾脏阳虚，不能御风寒湿气之痺著。前从肝肾、脾肾、治风、治湿，并重理气，继专从肾想法，均不应效。想系病久体虚，草木药品不与气血相生之理。当从血肉有情之品以求法，如鹿属阳，虎属阴，鳖甲通经，羊腰达肾等药，配以表里相宜之味，以为探证。医从意会，治从理想，以意度理而成方。但久病探药尚轻，宁可药不敌证，如有影响再为加用。谨拟上呈。
虎脊骨二钱（酒炙酥） 鹿角霜一钱 鳖甲一钱五分（酒炙酥） 桑寄生六钱 藁本六分 粉丹皮六分 桂心三分 续断二钱（盐水炒） 胡核桃二枚（连硬壳捣碎） 九味共煎成汤药。
外用羊腰一对，不沾铁器，用竹木刀或银器剖开，刮去白膜，以茴香二钱，杜仲一钱，青盐一钱，三味共研细末，入羊腰，外将麦面调稠，包腰，并加细纸数层，包好烧熟（用木炭火烧），去面与内药，只取腰，拭净，拌葱蒜，先食此腰后，再服前汤药，以为引导。
（中医杂志1981,7:4）
〔注释〕
①申：下午三点到五点的时间。
②酉：下午五点到七点的时间。
③寅：夜间三点到五点的时间。
〔评按〕此为光绪皇帝临终前一月余的一例脉案。光绪素来肾虚，此患腰痛，诸法施治不效，当责之肾虚过极。虽经改用血肉有情之品，且又配合食疗，可谓治法得宜，但也难以扭转日甚一日之病势。
4.85 施焕治阳虚水饮案（清宫经方医案）
光绪三十四年十月初四日酉刻。张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左关稍劲，右寸关滑，中取鼓指。食后嘈杂，头闷目倦，有时作呕，腹中水响，大便尚泻，身肢力软。总由中气郁遏，脾不化水，大肠有寒，不能熟腐水谷所致。谨拟仍以真武汤加味调理。
茯苓六钱 于术二钱（糯米汁炙） 川附片八分（炙） 生杭芍三钱 广皮一钱五分 甘草一钱 引用生姜二片 川附片同甘草煮熟，入余药同煎。
光绪三十四年十月初五日。施焕请得皇太后脉左关弦缓，右关外弦内软，寸尺略带迟象。夜间尚有水泄，胸旁两胁亦尚有水气作鸣。夜本阴胜，凡饮动阳衰，必扶阳以济之。又治饮先取辛甘，欲其动也。后用温和，乃可平复。苓桂术甘汤乃治饮之正方，惟夜泄胁响未愈，胸前微觉现空，但取其方，尤恐不能助阳镇逆，拟参用附片、粳米，使太阳寒水司令，得与离照相和煦，庶可望饮邪平服，水不再逆矣。谨拟上呈。
云苓五钱 炙草二钱 肉桂三分（去皮，白蜜煎） 川厚附片五分（盐水制） 于术三钱 佩兰梗叶二钱（黄糯米炒）
先煎附片、炙草，待附片熟后，加药同煎，熟时加白粳米一把，滚二、三沸即取汁用。
（上海中医药杂志1981,9:4）
〔评按〕阳虚水饮，上呈头闷目倦，中有水响、作呕，下见大便水泄，其病位重点应在中焦脾胃，方用苓桂术甘汤最为合拍。然张氏等仍遵前法，用真武汤温阳利水，则就稍有欠妥之处。因为真武汤重在治肾，且仲景原文又有“若下利者，去芍药，加干姜”之训。故次日复诊证状未见改善，且增“胸前微觉现空”之证，并见脉迟等寒甚之象。施氏于微妙处识真机，改用苓桂术甘汤合附子粳米汤加减以温中暖下，去寒化饮，由是选方用药，遂于证合。
4.86 李德立等治厥脱案（清宫急救医案）
同治十三年十二月初五日申刻。李德立、庄守和请得皇上六脉散微无根，系病久神气消耗，偶因气不运痰，厥闭脱败，急用生脉散一帖竭力调治。
高丽参五钱 麦冬五钱 五味子一钱（炙） 水煎温服。
（上海中医药杂志1984,6:25）
〔评按〕用生脉散及其加减方救治濒死，乃清宫御医们常用的急救方法，光绪、慈禧、隆裕、瑾妃等临终时俱用过此法。方中人参补气，麦冬济阴，五味子酸收耗散之气，三药合用，总使气足、脉充、血运而危候可除。现今多将该方制成生脉液、生脉针而广泛地用于临床，抢救气阴两伤的危重病人。
（姜晓）