辨少阴病脉证并治
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）
【成无己】少阴为病，脉微细，为邪气传里深也。卫气行于阳则寤，行于阴则寐。邪传少阴则气行于阴而不行于阳，故但欲寐。
【柯韵伯】三阳以少阳为枢，三阴以少阴为枢。弦为木象，浮而弦细者，阳之少也；微为水象，沉而微细者，阴之少也。卫气行阳则寤，行阴则寐。日行二十五度，常从足少阴之间，分行脏腑。今少阴病则入阳分多，故欲寐。欲寐是病人意中，非实能寐也。少阳提纲，各臻其妙。
【尤在泾】经脉阳浅而阴深，阳大而阴小。邪传少阴则脉之浮者转为微，大者转为细也。又多阳者多寤，多阴者多寐，邪传少阴则目不瞑者，转而为但欲寐也。夫少阴者三阴之枢也，阳于是乎入而阴于是乎出，故虽太阴、厥阴同为阴脏，而其为病实惟少阴为然。而少阴之为病亦非独脉微细、但欲寐二端，仲景特举此者以为从阳入阴之际，其脉证变见有如此。
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）
【成无己】欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛则属太阴，此但欲寐则知属少阴。五六日邪传少阴之时，自利不渴者寒在中焦，属太阴；此自利而渴为寒在下焦，属少阴。肾虚水燥，渴欲引水自救。下焦虚寒，不能制水，小便色白也。《经》曰：下利欲饮水者，以有热故也。此下利虽渴，然以小便色白，明非里热，不可不察。
【柯韵伯】欲吐而不得吐者，枢病而开阖不利也，与喜呕同。少阳脉下胸中，故胸烦，是病在表之里也；少阴经出络心，故心烦，是病在里之里也。欲吐不得吐，欲寐不得寐，少阴枢机之象也。五六日正少阴发病之期。太阴从湿化，故自利不渴；少阴从火化，故自利而渴。少阴主下焦，输津液、司闭藏者也。下焦虚则坎中之阳引水上交于离而未能，故心烦而渴。关门不闭，故自利。不能制火由于不能制水故耳。然必验小便者，以少阴主水，热则黄赤，寒则清白也。若不于此详察之，则心烦而渴。但治上焦之实热，而不顾下焦之虚寒，则热病未除，下利不止矣。按：自利不渴属太阴，而渴则属少阴也。
【柯韵伯】真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温以奠阴中之阳，佐芍药之酸寒以收炎上之用，茯苓淡渗以正润下之体，白术甘苦以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。咳者是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳，则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者不涉少阴，由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同法，不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂而非下焦之药矣。附子、芍药、茯苓、白术皆真武所重。若去一，即非真武汤。
【尤在泾】呕者气逆于上也。故去附子加生姜，二物辛热则同，而生姜善降逆，附子能行而不能下，则不同也。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色赵本作“色赤”，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之〔1〕。（317）
［通脉四逆汤］方
甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎〔2〕。腹中痛者，去葱，加芍药二两〔3〕。呕者，加生姜二两〔4〕。咽痛者，去芍药，加桔梗一两〔5〕。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两赵本有“病皆与方相应者，乃服之”十字〔6〕。
〔1〕【成无己】下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。
【柯韵伯】此寒热相半证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒面赤，阳郁在表也；咽痛利止，阳回于内也。腹痛干呕，寒热交争也。温里通脉，乃扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。
【尤在泾】此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也。真阳之气被阴寒所迫，不安其处而游散于外，故显诸热象，实非热也。通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复反而脉复出，故曰其脉即出者愈。
〔2〕【成无己】葱味辛，以通阳气。
【尤在泾】面色赤，阳格于上也。葱中空，味辛能通阳气。
〔3〕【成无己】芍药之酸通寒利。腹中痛为气不通也。
【尤在泾】腹中痛，阴滞于里也。芍药味酸，能利阴气、止腹痛，故加之；葱通阳而不利阴，故去之。
〔4〕【成无己】辛以散之，呕为气不散也。
【尤在泾】呕者阴气上逆也。生姜之辛可散阴而降逆。
〔5〕【成无己】咽中如结，加桔梗则能散之。
【尤在泾】咽痛者阳气上结也。桔梗之辛可开阳结。去芍药者恶其收也。
〔6〕【成无己】利止脉不出者，亡血也，加人参以补之。《经》曰：脉微而利，亡血也，四逆加人参汤主之。脉熊校记：□病皆与方相应者，乃可服之。汪本“病”上增“脉”字。按：旧钞本、赵本此二句皆属正文，直接加“人参二两”句下，惟“乃”下无“可”字，计凡十字，并非成氏注语也。元人开版时漏写，随改作小字，添入夹行，特于上空格以区别之，初无缺字病皆与方相应者，乃可服之。
【尤在泾】利止脉不出，亡血也。故不利桔梗之散，而利人参之甘而能补也。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之〔1〕。（318）
［四逆散］方
甘草炙甘平 枳实破，水渍炙干苦寒 柴胡苦寒 芍药酸微寒
上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服〔2〕。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢赵本、医统本并作“利”〔3〕。悸者，加桂枝五分〔4〕。小便不利者，加茯苓五分〔5〕。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼〔6〕。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服〔7〕。
〔1〕【成无己】四逆者四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。
【柯韵伯】四肢为诸阳之本。阳气不达于四肢，因而厥逆，故四肢多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中。阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥，四肢厥寒为寒厥者，亦凿矣。条中无主证而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以“泄利下重”四字，移至“四逆”下，则本方乃有纲目。或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武证。种种是水气为患，不发汗利水者，泄利下重故也。泄利下重，又不用白头翁汤者，四逆故也。此少阴枢机无主，故多或然之证。因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证。此少阴气分之下剂也，所谓厥应下之者，此方是矣。
【尤在泾】四逆，四肢逆冷也。此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退、时上时下之势。故其为病有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛扬之使从外出，枳实之苦抑之使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而其制方大意亦与小柴胡相似：四逆之柴胡、枳实犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草犹小柴胡之人参、甘草也；且枳实兼擅涤饮之长；甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉？
〔2〕【成无己】《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦医统本作“苦甘”以泄里热，芍药之酸以收阴气，柴胡之苦以发表热。
〔3〕【成无己】肺寒气逆则咳。五味子之酸收逆气，干姜之辛散肺寒。并主下痢者，肺与大肠为表里，上咳下痢，治则颇同。
〔4〕【成无己】悸者气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。桂，犹圭也。引导阳气，若热熊校记：“若执以使”，汪本“执”改“热”，于义不通。按：注意，言加桂以导阳，犹之执圭以为使，故上言“桂，犹圭也”，此“执”字即根“圭”字来。使，读去声，明桂为散中之佐使药，主引导也以使。
【尤在泾】悸者寒多，心脉不通则心下鼓也。桂枝辛温，入心通阳气。
〔5〕【成无己】茯苓味甘而淡，用以渗泄。
【尤在泾】小便不利，水聚于下也。茯苓甘淡，利窍渗水。
〔6〕【成无己】里虚遇邪则痛，加附子以补虚。
【尤在泾】腹中痛，寒胜于里也。附子辛温，散寒止痛。
〔7〕【成无己】泄利下重者下焦气滞也，加薤白以泄气滞。
【柯韵伯】此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢，故去黄芩之苦寒、姜夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。然服方寸匕，恐不济事。少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝。少阳腹中痛者加芍药，此加附子，其法虽有阴阳之别，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而入散三匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚、薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。
【尤在泾】泄利下重，寒滞于下也。薤白辛温，散寒通阳气。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之赵本有“猪苓汤方”。（319）
【成无己】下利不渴者里寒也。《经》曰：自利不渴者属太阴，以其脏寒故也。此下利呕渴，知非里寒；心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。《经》曰：复不止，当利其小便。此之谓欤？
【柯韵伯】少阴病，但欲寐，心烦而反不得卧，是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热，六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴，是下焦虚，不能制水之故，非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者是肾水不升，下利不眠者是心火不降耳。凡利水之剂必先上升而后下降，故用猪苓汤主之，以滋阴利水而升津液。斯上焦如雾而咳渴除，中焦如沤而烦呕静，下焦如渎而利自止矣。
【尤在泾】少阴中寒，下利至六七日，寒变为热，而气复上行，为咳，为呕，为渴，为心烦不得眠，所谓下行极而上也。夫邪气自下而上者，仍须从下引而出之，猪苓、茯苓、泽泻、滑石并甘淡下行之药，足胜导水泄热之用。然以阴病而属邪热，设非得阿胶之咸寒入阴，何以驭诸阳药而泄阴中之热，导浮上之气哉？
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。宜大承气汤赵本有“大承气汤方”。（320）
【成无己】伤寒传经五六日，邪传少阴，则口燥舌干而渴，为邪渐深也。今少阴病得之二三日，邪气未深入之时，便作口燥咽干者，是邪热已甚，肾水干也，急与大承气汤下之，以全肾也。
【柯韵伯】热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣。此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下？
【尤在泾】此少阴热并阳明之证。二三日为病未久，而便口燥咽干，热气盛而阴气少矣。盖阳明，土；少阴，水。热并阳明，则土实而水虚，不特热气伤阴，即土气亦伤水也，故宜急下，以泻土而全水。不然，热盛伤阴，土实亦伤阴，其干槁可立而待。然非心下痛，腹胀不大便，如下二条（编者按：二条指第321、322条）所云，亦未可以大承气轻试也。
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急赵本作“可”下之，宜大承气汤赵本注：“一法用大柴胡”。（321）
【成无己】少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也。与大承气汤以下实邪。
【柯韵伯】自利而渴者，属少阴。今自利清水，疑其为寒矣。而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故纯青也。虽曰通因通用，仍是通因塞用。
【尤在泾】此亦少阴热并阳明，而气复下注之证。然虽下注而邪实不去，但水液从旁下转，为自利清水而已，故心下痛而口干燥也。色纯青者，土受水邪，玄黄合色，而色转纯青也。以大承气急下则胃实去而肾病亦已矣。
少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
【成无己】此少阴入腑也。六七日，少阴之邪入腑之时，阳明内热壅甚，腹满，不大便也。阳明病，土胜肾水则干，急与大承气汤下之以救肾水。
【柯韵伯】六七日当解不解，因转属阳明，是脏气实而不能入还之于腑也。急攻之，所谓已于腑者可下也。三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳稍虚，邪便入于阴，故不可妄下以虚其阳。少阴为阴枢，阳有余邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴。且少阳属木，邪在少阳，惟畏其克土，故无下证。少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下。盖真阴不可虚，强阳不可纵也。
【尤在泾】腹胀不大便，土实之征也。土实则水干，故非急下不可。夫阳明居中，土也，万物所归，故无论三阳三阴，其邪皆得还入于胃，而成可下之证。然太阴传阳明，脏邪还腑，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴、厥阴为加峻矣。
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤赵本有“四逆汤方”。（323）
【成无己】既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温；此少阴病脉沉而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法；此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。
【尤在泾】此不详何证而但凭脉以论治。曰：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓学者当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急赵本作“当”温之，宜四逆汤。（324）
【成无己】伤寒表邪传里，至于少阴。少阴之脉从肺出，络心注胸中。邪既留于胸中而不散者，饮食入口则吐，心中温温欲吐；阳气受于胸中，邪既留于胸中，则阳气不得宣发于外，是以始得之，手足寒，脉弦迟，此是胸中实，不可下而当吐。其膈上有寒饮，亦使人心中温温而手足寒，吐则物出，呕则物不出，吐与呕别焉。胸中实则吐而物出；若膈上有寒饮，则但干呕而不吐也，此不可吐，可与四逆汤以温其膈。
【柯韵伯】欲吐而不吐者，少阴虚证。此饮食入口即吐，非胃寒矣。心下温即欲吐，温止则不欲吐矣。复不能吐者，寒气在胸中，似有形而实无形，非若饮食有形而可直拒之也。此病升而不降，宜从“高者抑之”之法，下之则愈矣。而不敢者，以始得病时手足寒，脉弦迟，疑其为寒。今以心下温证之，此为热实，然实不在胃而在胸中，则不可下也。当因其势而利导之，不出高者越之之法。然病在少阴，呕吐多属于虚寒，最宜细究。若膈上有寒饮，与心下温者不同；而反干呕者，与饮食即吐者不同矣。瓜蒂散不中与也。气上冲、满而烦、心下温，皆是瓜蒂散着眼处。手足寒，脉弦迟，有心温、膈寒二证，须着眼。
【尤在泾】肾者胃之关也。关门受邪，上逆于胃则饮食入口即吐，或心中温温欲吐而复不能吐也。夫下气上逆而为吐者，原有可下之例，如本论之“哕而腹满，视其前后，知何部不利者而利之”，《金匮》之“食已即吐者，大黄甘草汤主之”是也。若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓“因其高者而越之”也。若膈上有寒饮而致干呕者，则复不可吐而可温，所谓“病痰饮者，当以温药和之”也。故实可下，而胸中实则不可下；饮可吐，而寒饮则不可吐。仲景立法，明辨详审如此。
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之赵本注：“《脉经》云：灸厥阴，可五十壮”。（325）
【成无己】脉微为亡阳，涩为亡血。下利呕而汗出，亡阳亡血也。津液不足，里有虚寒，必数更衣；反少者，温其上以助其阳也，灸之以消其阴。
【柯韵伯】脉微而涩，呕而汗出，阳已亡矣。大便数少而不下利，是下焦之阳尚存，急灸百会以温其上，则阳犹可复也。
【尤在泾】少阴病，下利脉微涩，阴伤于下也。呕而汗出，阳虚于上也。阴阳并伤，法必上下并温矣。若更衣虽数而所下无多，尤为阴亡之验，是但当温其上而不可温其下，即温上之法，亦不可以药伤其阴，而但宜灸以引其阳也。灸法未详。