辨阳明病脉证并治
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约赵本注：“一云络。”是也〔1〕。正阳阳明者，胃家实赵本注：“一作寒。”是也〔2〕。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也〔3〕。（179）
〔1〕【成无己】阳明胃也。邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明。《经》曰：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。
〔2〕【成无己】邪自阳明经传入腑者，谓之正阳阳明。《经》曰：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，外欲解可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明胃家实也。
〔3〕【成无己】邪自少阳经传之入腑者，谓之少阳阳明。《经》曰：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。
【尤在泾】太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，《活人》所谓“病人本谷盛气实”是也。少阳阳明者，病从少阳，而转属阳明，得之发汗、利小便，津液去而胃燥实，如本论所谓“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。
阳明之为病，胃家实赵本有“是”字也。（180）
【成无己】邪传入胃，热毒留结，则胃家为实。华佗曰：热毒入胃要须下去之，不可留于胃中。是知邪在阳明，为胃家实也。
阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
【成无己】下后，心中懊而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在胃而在上也，故不可攻。
【柯韵伯】下后心中懊而烦，栀子豉证。若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也。若微满，犹是栀子厚朴汤证。
【尤在泾】阳明下后，心中懊而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后，心中懊，饥不能食者有别矣，彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气；若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻，攻之必胀满不能食也。
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
【成无己】不大便五六医统本作“六七”日者，则大便必结为燥屎也。胃中燥实，医统本作“其”气不得下通，故绕脐痛，烦躁，发作有时也。
【柯韵伯】发作有时，是日晡潮热之时。二肠附脐，故绕痛，痛则不通矣。
【尤在泾】热结阳明，为不大便五六日，为绕脐痛，烦躁，发作有时，皆燥屎在胃之征。有时，谓阳明王时，为日晡也。阳明燥结，不得大便，意非大承气不为功矣。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。（240）
【成无己】虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外。其脉实者，热已入腑为实，可与大承气汤下之；其脉浮虚者，是热未入腑，犹在表也，可与桂枝汤，发汗则愈。
【柯韵伯】烦热自汗似桂枝证，寒热如疟似柴胡证。然日晡潮热，期属阳明。而脉已沉实，确为可下，是承气主证主脉也。当与不大便六七日，互相发明。
【尤在泾】烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来，如疟之状，是为在表。表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也。是为表里错杂之候，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，使从表出。而下药宜大承气汤，汗药宜桂枝汤，则天然不易之法矣。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
【成无己】大下之后，则胃弱不能消谷，至六七日不大便，则宿食已结不消，故使烦热不解而腹满痛，是知有燥屎也。与大承气汤以下除之。
【柯韵伯】未病时，本有宿食，故虽大下之后，仍能大实，痛随利减也。
【尤在泾】大下之后，胃气复实，烦满复增者，以其人本有宿食未去，邪气复得而据之也。不然，下后胃虚，岂得更与大下哉？盖阳明病实则邪易聚而不传，虚则邪不得聚而传，是以虽发潮热而大便溏者，邪气转属少阳，为胸胁满不去；虽经大下而有宿食者，邪气复集胃中，为不大便烦满，腹痛有燥屎。而彼与小柴胡，此宜大承气，一和一下，天然不易之法也。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
【成无己】小便利，则大便硬。此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易。胃热者，发热，喘冒无时及嗜卧也。此燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也，与大承气汤以下燥屎。
【柯韵伯】小便不利，故大便有乍易。津液不得还入胃中，故喘冒不得卧。时有微热，即是潮热。
【尤在泾】小便不利者，其大便必溏。而有燥屎者，水液虽还入胃，犹不足以润之，故大便乍有难时，而亦乍有易时也。若时有微热，喘冒不得卧，则热气外攻内扰，而复上逆，知其聚于中者盛也，故曰有燥屎也。大便虽有易时，亦必以大承气为主矣。
食谷欲呕者赵本无“者”字，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也〔1〕。（243）
［吴茱萸汤］方
吴茱萸一升，洗辛热 人参三两甘温 生姜六两，切辛温大枣十二枚，擘甘温
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服〔2〕。
〔1〕【成无己】上焦主内，胃为之市，食谷欲呕者，胃不受也，与吴茱萸汤以温胃气。得汤反剧者，上焦不内也，以治上焦法治之。
【柯韵伯】胃热则消谷善饥，胃寒则水谷不纳。食谷欲呕，固是胃寒；服汤反剧者，以痰饮在上焦为患，呕尽自愈，非谓不宜服也。此与阳明不大便，服柴胡汤胃气因和者不同。
【尤在泾】食谷欲呕，有中焦与上焦之别。盖中焦多虚寒，而上焦多火逆也。阳明中虚，客寒乘之，食谷则呕，故宜吴茱萸汤，以益虚而温胃。若得汤反剧，则仍是上焦火逆之病，宜清降而不宜温养者矣。仲景于疑似之间，细心推测如此。
〔2〕【成无己】《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。吴茱萸、生姜之辛以温胃，人参、大枣之甘以缓脾。
【柯韵伯】吴萸温中散寒，则吐利可除；人参安神定志，则烦躁可止；姜、枣调和营卫，则手足自温、头痛自瘳矣。
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散赵本有“五苓散方”。（244）
【成无己】太阳病脉阳浮阴弱，为邪在表；今寸缓、关浮、尺弱，邪气渐传里，则发热汗出，复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者必呕；此不呕但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。若吐、若下、若发汗后，小便数，大便硬者，当与小承气汤和之；此不因吐下、发汗后，小便数，大便硬，若是无满实，虽不更衣十日无所苦也，候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之。如渴不止，与五苓散是也。
【柯韵伯】此病机在渴，以桂枝脉证而兼渴，其人津液素亏可知。小便数则非消渴矣。以此知大便虽硬，是津液不足，不是胃家有余，即十日不便而无痞满硬痛之苦，不得为承气证。饮水利水，是胃家实而脉弱之正治也。不用猪苓汤用五苓散者，以表热未除故耳。此为太阳阳明之并病。此与前上半条（编者按：前上半条指第71条上半条）同义。前条（编者按：前条指第71条）在大汗后，此在未汗前，即是太阳温病。要知太阳温病，即是阳明来路，其径最捷。不若伤寒中风，止从亡津液而后转属也。饮水是治温大法，庶不犯汗、吐、下、温之误。夫五苓散又是治饮多之法。夫曰转属，是他经戾及。其人平日未必胃实，故预立此法，以防胃家虚耳。仲景治太阳不特先为胃家惜津液，而且为胃家虑及痼瘕、谷瘅等症矣。
脉阳微而汗出少者，为自和赵本注：“一作如”也；汗出多者，为太过〔1〕。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过赵本有“者”字为阳绝于里，亡津液，大便因硬也〔2〕。（245）
〔1〕【成无己】脉阳微者，邪气少，汗出少者为适当，故自和；汗出多者，反损正气，是汗出太过也。
〔2〕【成无己】阳脉实者，表热甚也。因发汗，热乘虚蒸津液外泄，致汗出太过。汗出多者，亡其阳，阳绝于里，肠胃干燥，大便因硬也。
【柯韵伯】阳明主津液所生病者也。因妄汗而伤津液，致胃家实耳。桂枝证本自汗，自汗多则亡津。麻黄证本无汗，发汗多亦亡津。此虽指太阳转属，然阳明表证亦有之。
【尤在泾】脉阳微者，诸阳脉微，即正之虚也。故汗出少者，邪适去而正不伤，为自和，汗出多者，邪虽却而正亦衰，为太过也。阳脉实者，邪之实也。然发其汗出多者，亦为太过，为其津亡于外，而阳绝于里也。夫阳为津液之源，津液为阳之根，汗出过多，津液竭矣。阳气虽存，根本则离，故曰阳绝。阳绝津亡，大便焉得不硬耶？
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。（246）
【成无己】浮芤相搏，阴阳不谐，胃气独治，郁而生热，消烁津液，其阳为绝。
【尤在泾】脉浮为盛于外，脉芤为歉于内。浮为阳，谓阳独盛也；芤为阴，谓阴不足也。浮芤相搏，阳有余而阴不足也。胃液枯竭，内虚生热，虽有阳气，无与为偶，亦如上条之意也，故曰其阳则绝。以上三条（编者按：三条指第218、245、246条），乃因阳明受病之因而申言之；其下三条（编者按：三条指第185、188、239条），则申言阳明受病之证也。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难赵本作“硬”，其脾为约，麻赵本有“子”字仁丸主之〔1〕。（247）
［麻赵本有“子”字仁丸］方
麻子仁二升甘平 芍药半斤酸平 枳实半斤，炙苦寒 大黄一斤，去皮苦寒 厚朴一斤赵本、医统本并作尺，炙，去皮苦寒（医统本作“温”） 杏仁一斤赵本作“升”，去皮尖，熬，别作脂甘温
上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，赵本作“上六味，蜜和丸，如梧桐子大”饮服十丸，日三服，渐加，以知为度〔2〕。
〔1〕【成无己】趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸，通肠润燥。
【尤在泾】浮者阳气多，涩者阴气少，而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也，犹弱者受强之约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水液并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泻令胃弱；麻仁、杏仁、芍药，所以滋令脾厚。用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。盖即取前条（编者按：前条指第233条）润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也。
〔2〕【成无己】《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁之甘，缓脾而润燥；津液不足，以酸收之，芍药之酸，以敛津液；肠燥胃强，以苦泄之，枳实、厚朴、大黄之苦，下燥结而泄胃强也。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）
【成无己】蒸蒸医统本作“烝烝”者，如热熏蒸医统本作“熏烝”，言甚热也。太阳病三日，发汗不解，则表邪已罢，蒸蒸发热，胃热为甚，与调胃承气汤下胃热。
【柯韵伯】病经三日，已经发汗，阳气得泄则热当解而内热反炽，与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实，因发汗亡津液，而转属阳明也。三日正阳明发汗之期，此太阳证已罢，虽热未解，而头不痛、项不强、不恶寒反恶热，可知热已入胃，便和其胃，调胃之名以此。日数不必拘，要在脉证上讲求。
【尤在泾】发汗不解，邪不外散，而欲内传，为太阳而之阳明之候也。蒸蒸发热者，热聚于内，而气蒸于外，与太阳邪郁于外，而热盛于表者不同。故彼宜外解，此宜清里也。然无燥实等证，则所以治之者，宜缓而不宜急矣。调胃者，调其胃气，返于中和，不使热盛气实，而劫夺津气也。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
【成无己】《内经》曰：诸胀腹大，皆属于热。热在上焦则吐，吐后不解，复腹胀满者，邪热入胃也，与调胃承气汤下其胃热。
【柯韵伯】妄吐而亡津液，以致胃实而腹胀，吐后上焦虚可知。腹虽胀满，病在胃而不在胸，当和胃气，而枳、朴非其任矣。
【尤在泾】吐后腹胀满者，邪气不从吐而外散，反因吐而内陷也。然胀形已具，自必攻之使去，而吐后气伤，又不可以大下。故亦宜大黄、甘草、芒硝调之，俾反于利而已。设遇庸工，见其胀满，必以枳、朴为急矣。
太阳病，若吐、若下、若发汗赵本有“后”字，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
【成无己】吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里也。小便数，大便因硬者，其脾为约也。小承气汤和之愈。
【柯韵伯】此亦太阳之坏病，转属阳明者也。微烦、小便数，大便尚不当硬，因妄治亡津液而硬也。用小承气和之，润其燥也。此见小承气亦和剂，不是下剂。
【尤在泾】“若”与“或”同。病在太阳，或吐，或下，或汗，邪仍不解而兼微烦，邪气不之表而之里也。小便数，大便因硬者，热气不之太阳之本而之阳明之腑，可与小承气和胃除热为主。不取大下者，以津液先亡，不欲更伤其阴耳。
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能赵本作“受”食，赵本注：“一云：不大便。”但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）
【成无己】《针经》曰：脉软者，病将下。弱为阴脉，当责邪在里，得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也。无太阳证，为表证已罢；无柴胡证，为无半表半里之证；烦躁心下硬者，邪气内甚也。胃实热甚，则不能食；胃虚热甚，至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之，至六日则热甚，与大承气汤一升。若不大便六七日，小便多者，为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻。须小便利，屎定硬，乃可攻之。
【柯韵伯】得病二三日，尚在三阳之界。其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表。而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日尚能食，则胃中无寒，而便硬可知。少与小承气微和其胃，令烦躁少安。不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也。犹太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，初头硬后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风。能食是阳明中风。非七日后不敢下者，以此为风也。须过经乃可下之，下之若早，语言必乱，正此谓也。
【尤在泾】伤寒能食者，为胃热而不实；不能食者，为胃热而实。而胃实之证，小便数者，可攻；小便少者，则不可攻。得病二三日，脉不浮而弱，而又无太阳柴胡之证，知其病独在阳明之表也。烦躁心下硬，至四五日不解，则里证复具，故虽能食，亦必以小承气微和胃气。至六日，热渐成实，当更与大承气一升，以尽其病也。若不大便六七日，于法当下，而小便少者，则水谷不分，知其初硬后溏，然虽不能食，亦不可便与攻法，须俟其小便利，屎硬，然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者，不可下，须俟其津液还入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下，必俟其津液遍渗水道，而后可与下法。盖津液已竭而强攻之，则正虚不复，大便未硬而辄攻之，则邪去不尽。学者不可不审，而轻用下药也。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤赵本注：“一云：大柴胡汤”。（252）
【成无己】《内经》曰：诸脉者，皆属于目。伤寒六七日，邪气入里之时，目中不了了，睛不和者，邪热内甚上熏于目也。无表里证，大便难者，里实也。身大热者，表热也；身微热者，里热也。《针经》曰：热病目不明，热不已者死。此目中不了了，睛不和，则证近危恶也，须急与大承气汤下之。
【柯韵伯】伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。
【尤在泾】目中不了了者，目光不精而视物不明也。睛不和者，目直视而不圆转也。六七日，热盛而阴伤，故其证如此。无表里证，无头痛恶寒，而又无腹满、谵语等证也。然而大便难，身微热，则实证已具。合之目中不了了，睛不和，其为热极阴伤无疑。故虽无大满大实，亦必以大承气汤急下。见稍迟，则阴竭不复而死耳。
阳明赵本、医统本皆有“病”字，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
【成无己】邪热入腑，外发热汗多者，热迫津液将竭，急与大承气汤以下其腑热。
【柯韵伯】前条（编者按：前条指第208条）若汗多，微发热恶寒者，外未解也，未可与承气，总为脉迟者言耳。若脉大而不恶寒、蒸蒸发热、汗多亡阳者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。
【尤在泾】发热汗多者，热盛于内，而津迫于外也。不下则热不除，不除则汗不止，而阴乃亡矣，故宜急下。然必有实满之证，而后可下；不然，则是阳明白虎汤证，宜清而不宜下矣。学者辨诸。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
【成无己】发汗不解，邪热传入腑，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。
【柯韵伯】表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。
【尤在泾】发汗不解，腹满痛者，病去表之里而盛于里矣。夫正气与邪气相击则痛，治之者，如救斗然，迟则正被伤矣，故亦宜急下。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）
【成无己】腹满不减，邪气实也。《经》曰：大满大实，自可除下之。大承气汤，下其满实。若腹满时减，非内实也，则不可下。《金匮要略》曰：腹满时减复如故，此为寒，当与温药。是减不足言也。
【柯韵伯】下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，赵本有“为”字顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也〔1〕。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤〔2〕。（256）
〔1〕【柯韵伯】两阳合病，必见两阳之脉。阳明脉大，少阳脉弦，此为顺脉。若大而不弦，负在少阳；弦而不大，负在阳明。是互相克贼，皆不顺之候矣。然木克土，是少阳为贼邪。若少阳负而阳明不负，亦负中之顺脉。
〔2〕【成无己】阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实。下利者，脉当微厥；今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。
【柯韵伯】数为在腑，故滑为有食。数以至数言，是本来面目。疾以体状言，在谵语潮热时见，故为失度。
【尤在泾】阳明少阳合病，视太阳阳明合病为尤深矣，故必下利。而阳明为土，少阳为木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉，不负者为顺，其有负者为失也。负者，少阳王而阳明衰，谓木胜乘土也。若脉滑而数，则阳明王而少阳负，以有宿食在胃，故邪气得归阳明，而成可下之证。不然，胃虚风动，其下利宁有止期耶。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善赵本、医统本皆作“喜”饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤〔1〕。（257）
若脉数不解，而下不止，必协热而赵本无“而”字便脓血也〔2〕。（258）
〔1〕【成无己】七八日，邪入腑之时，病人无表里证，但发热，虽脉浮数，亦可与大承气汤下之。浮为热客于气，数为热客于血，下之，邪热去，而浮数之脉，俱当解。若下后，数脉去而脉但浮，则是荣血间热并于卫气间也，当为邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴之证。此下之后，浮脉去而数不解，则是卫气间热合于荣血间也，热气合并，迫血下行，胃虚协热，消谷善饥。血至下焦，若大便利者，下血乃愈。若六七日不大便，则血不得行，蓄积于下为瘀血，与抵当汤以下去之。
〔2〕【成无己】下后，脉数不解，而不大便者，是热不得泄，蓄血于下，为瘀血也。若下后，脉数不解而下利不止者，为热得下泄，迫血下行，必便脓血。
【柯韵伯】不头痛恶寒，为无表症，不烦躁呕渴，为无里症，非无热也。“七八日”下当有“不大便”句，故脉虽浮数，有可下之理，观下后六七日犹然不便可知。“合热”“协热”，内外热也。前条（编者按：前条指第106条）据症推原，此条凭脉辨症。表里热极，阳盛阴虚，必伤阴络。故仍不大便者，必有蓄血，热利不止，必大便脓血矣，宜黄连阿胶汤主之。上条（编者按：上条指第237条）大便反易，知瘀血留久，是验之于已形。此条仍不大便，知瘀血已结，是料之于未形。六经惟太阳、阳明有蓄血症，以二经多血故也，故脉症异而治则同。太阳协热利，有虚有热。阳明则热而不虚。少阴便脓血属于虚，阳明则热。数为虚热，不能消谷。消谷善饥，此为实热矣。
【尤在泾】无表里证，与前第二十五条（编者按：第二十五条指第252条）同。发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也，脉虽浮数，亦可下之以除其热，令身热去脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血，则必病于血，而其变亦有二。合，犹并也，言热气并于胃，为消谷善饥。至六七日不大便者，其血必蓄于中；若不并于胃，而下利不止者，其血必走于下。蓄于中者，为有瘀血，宜抵当汤，“结者散之”，亦“留者攻之”也；走于下者，为协热而便脓血，则但宜入血清热而已。
伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿赵本注：“一作温。”在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259）
【成无己】《金匮要略》曰：黄家所起，从湿得之。汗出热去，则不能发黄。发汗已，身目为黄者，风气去湿气在也。脾恶湿，湿气内著，脾色外夺者，身目为黄。若瘀血在里发黄者，则可下；此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之。
【柯韵伯】发黄有因瘀热者，亦有因寒邪者，有因于燥令者，亦有因于湿化者。则寒湿在里，与瘀热在里不同，是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗，发之而身目反黄者，非热不得越，是发汗不如法，热解而寒湿不解也。太阴之上，湿气主之，则身目黄而面不黄，以此知系在太阴，而非阳明病矣。当温中散寒而除湿，于真武、五苓辈求之。
【尤在泾】伤寒发汗已，热与汗越，不能发黄，而反身目为黄者，以寒湿深入在里，汗虽出而寒湿不与俱出也。寒湿在里，必伤于脾，脾伤而色外见，则身目为黄，是不可比于瘀热在里之例而辄用下法也。云“于寒湿中求之”者，意非温脾燥湿不可耳。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）
【成无己】当热甚之时，身黄如橘子色，是热毒发泄于外。《内经》曰：膀胱者，津液藏焉，气化则能出。小便不利，小腹满者，热气甚于外而津液不得下行也，与茵陈汤，利小便，退黄逐热。
【柯韵伯】伤寒七八日不解，阳气重也。黄色鲜明者，汗在肌肉而不达也。小便不利，内无津液也。腹微满，胃家实也。调和二便，此茵陈之职。
【尤在泾】此则热结在里之证也。身黄如橘子色者，色黄而明，为热黄也；若湿黄则色黄而晦，所谓身黄如熏黄也。热结在里，为小便不利、腹微满，故宜茵陈蒿汤下热通瘀为主也。
伤寒身黄发热者赵本无“者”字，栀子柏皮汤主之。（261）
［栀子柏皮汤］方
赵本“栀子”上有“肥”字栀子一十五个赵本、医统本皆有“擘”字苦寒甘草一两赵本有“炙”字甘平 黄柏二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【成无己】伤寒身黄，胃有瘀热，当须下去之；此以发热，为热未实，与栀子柏皮汤解散之。
【柯韵伯】身热汗出为阳明病。若寒邪太重，阳气怫郁在表，亦有汗不得出、热不得越而发黄者矣。黄为土色，胃火内炽，津液枯涸，故黄见于肌肉之间。与太阳误下、寒水留在皮肤者迥别，非汗吐下三法所宜也，必须苦甘之剂以调之。栀、柏、甘草，皆色黄而质润。栀子以治内烦，柏皮以治外热，甘草以和中气。形色之病，仍假形色以通之也。
【尤在泾】此热瘀而未实之证。热瘀，故身黄；热未实，故发热而腹不满。栀子彻热于上，柏皮清热于下，而中未及实，故须甘草以和之耳。
伤寒瘀热在里，身必发赵本无“发”字黄，麻黄连轺赤小豆汤主之〔1〕。（262）
［麻黄连轺赤小豆汤］方
麻黄二两，去节甘温 赤小豆一升甘平 连轺二两连翘根也 赵本作“是”苦寒 杏仁四十个，去皮尖甘温 大枣十二枚赵本、医统本皆有“擘”字甘温 生梓白皮一升赵本有“切”字苦寒 生姜二两，切辛温 甘草二两，炙甘平
已上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，赵本有“去滓”二字分温三服，半日服尽〔2〕。
〔1〕【成无己】湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。
【柯韵伯】热反入里，不得外越，谓之瘀热。非发汗以逐其邪，湿气不散。然仍用麻黄、桂枝，是抱薪救火矣。于麻黄汤去桂枝之辛甘，加连翘、梓皮之苦寒，以解表清火而利水，一剂而三善备。且以见太阳发热之治，与阳明迥别也。
【尤在泾】此亦热瘀而未实之证。瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂也。
〔2〕【成无己】《内经》曰：湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故止。此之谓也。又煎用潦水者，亦取其水味薄，则不助湿气。
【柯韵伯】此汤以赤小豆、梓白皮为君，而反冠以麻黄者，以兹汤为麻黄汤之变剂也。瘀热在中，则心肺受邪，营卫不利。小豆赤色，心家之谷，入血分而通经络，致津液而利膀胱。梓皮色白，专走肺经，入气分而理皮肤，清胸中而散瘀热，故以为君。更佐连翘、杏仁、大枣之苦甘，泻心火而和营；麻黄、生姜、甘草之辛甘，泻肺火而调卫。潦水味薄，能降火而除湿，故以为使。半日服尽者，急方通剂，不可缓也。此发汗利水，又与五苓双解法径庭矣。