第二章气血津液病证门
〔自学时数〕30学时
〔面授时数〕10学时
〔目的要求〕
1.熟悉六郁的病因病机及其主要治法。
2.熟悉梅核气、奔豚气的主证和治法。
3.掌握积与聚的鉴别及其不同的治法。
4.掌握虚劳病的辨证要领及治疗法则。
5.掌握咳血、吐血、鼻衄、便血、尿血、血淋、紫斑的证治。
6.熟悉瘿瘤与瘿气治疗上的异同。
概说：气、血、津液是人体的基本物质，又是人体生命活动的源泉；在生理上有温煦全身机体和推动全身的活动能力。是人体不可缺少的物质。
气、包括元气、宗气、营气、卫气，以及五脏之气，气的功能，推动全身的血液循行，通达于脏腑经络肢体；血的功能、主要是充润营养于周身，脏腑功能的协调，无不赖血以营养；津液是人体所需的正常水液，有充养血脉，濡润脏腑及肌肤的作用。
气的来源于脾肾。一为先天之元气，一为后天水谷之气。气达于周身，推动血的循环，即所谓"气行则血行”。若气滞则血瘀，气郁则气结痰凝，气虚则阳气不充，卫外不固，气竭则血脱，故有“气随血行，气为血帅”之说，若气机失调，脏腑不和，则产生各种疾病。如肺气失于肃降，则气逆而喘促；心气逆乱则神昏惊厥；脾气不升则泄泻；胃失和降则呃逆呕吐；肝气郁结，则情志失调而产生诸郁之证；肾气不固则遗泄，气化无权。此外，气机失调则七情无制，故有怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。说明五脏病变与气病的发病有一定的关系。
血的来源于水谷的精气，通过脾胃的生化输布，注之于脉而为血，血之所以能循行脉中，周流不息，与"心主血脉”的功能有关；又与气的推动运行功能有关，若脉络受伤，血溢于外，即为出血，血从上而出，称为血上溢，如咳血、咯血、吐血、衄血等；血从下而出，称为血下溢，如便血、尿血、崩漏等；血从皮肤而出，如紫斑、紫癜、肌衄、发斑等。
津液的来源于饮食，由脾胃运化而成。其中与脾、肺、肾三脏的协调，三焦、小肠、大肠的传导变化，通利水道，都有着密切关系。若这些脏腑功能失常，形成内生痰饮，水湿停聚之证，同时影响津液在体内的代谢作用，从而出现津液亏损，或伤津脱液的病理变化。
郁证
郁有忧闷、抑郁、结滞不通之意。凡人之情志及气、血、痰、湿、食、热等皆可因结滞不通畅而成郁，故郁证的范围相当广泛，本节所讲郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，易怒欲笑等为主证的病证。概括起来为气郁，血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁六种。其治则以理气开郁为主，配以行血、化痰、利湿、清热、消食诸法。
〔病因病机〕
郁证的病因为情志所伤。其发病除与情志所伤的强弱及时间的长短有关外，也与脏气虚弱有关。郁症所伤，主要在肝脏。肝郁久之则引起五脏失和，其中以心、肝、脾、肾受累以及气血失调最为多见。
1.起于肝郁 情志抑郁，则肝失条达疏泄之性，而发为肝郁证。肝气横逆乘脾，脾失健运，则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。肝郁气滞，气机郁滞而成气郁；气为血帅，血为气母、气行则血行，气滞则血行失畅，因而气郁日久可成血郁；脾主运化水谷之精微，肝脾失调，健运失司，水湿留滞而成湿郁；肝郁化火，煎熬津液成痰，湿蕴日久，亦可成痰，痰气郁结而成痰郁；胃主纳谷，脾主运化，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿，痰湿郁阻，纳运呆滞，饮食难化，气郁食滞而成食郁；肝郁化火，阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解，六郁成矣。
2.起于心郁 所愿不遂，精神紧张，思虑不解，曲意难伸，则心气郁而心神不宁，日久肝气亦失于条达 出现心肝气郁之证。心气郁则母能令子虚，故脾运不健，湿聚生痰，上逆咽喉则发为梅核气；蔽阻心窍，扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证，或哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅，心之营血渐耗，神失所养，以致心血亏虚，可呈现心悸、失眠、健忘之证，耗伤心阴，则心火亢盛而见五心烦热，面色潮红等证候。
总之，郁证的病因为情志所伤，气机郁滞脏腑失和所致，以气郁为主，并可兼见其它诸郁，多属实证；日久则由气及血，并多由实转虚；虚实错杂，进而心脾俱伤，阴虚火旺等均属虚证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病多见于精神脆弱，或情绪易于激动者，譬如平时忧思过虑，易喜善悲之人，常因愤懑恼怒等精神刺激，致情志郁闷而诱发。本病多见于青壮年，女性尤为常见。临床表现特点是都有心肝气郁，情志不和等症状，此外，多兼其他脏腑见证，且症状复杂多变。故辨证要领一则辨虚实，二则辨脏腑。
1.辨虚实 实证多表现为心悸胸闷，精神抑郁，情绪不宁，急躁易怒，失眠多梦。虚证多见精神萎靡，神志恍惚、善思多疑，胆怯易惊，虚烦少寐或多梦纷纭，神倦喜欠伸等。阴虚阳亢，脏躁乃成。
2.辨脏腑 脏腑失和，心肝脾三脏为突出。
(1)心郁：心神失养致心悸，胸中憋闷，烦躁若郁而化热，郁久心肾阴虚，常见盗汗、五心烦热、眩晕、腰膝痠软、遗精、女子月经不调等证，此外，心神惑乱之脏躁证也属于心郁。
(2)肝郁：多因肝阴不足所致，证见两胁胀满，头晕，口干口苦，烦躁，目涩，小便黄，大便干。兼血瘀者，胸胁刺痛。
(3)脾郁：脘腹满闷、少食。兼痰湿者，尚有胀痛痞满，嘈杂，吞酸。兼食郁者，腹胀痛，呕吐食臭，大便不调。脾虚则食欲不振，乏力，倦怠。
郁证中因心神惑乱所致的脏躁证应与癫狂鉴别。其要点为前者呈间接性发作，起因与精神因素密切相关，不发作时，神志一如常人；后者病程迁延，其心神失常的症状，极少自行缓解。
（二）论治要点
郁证虽有六郁之分，但其主要原因是属七情所伤，初期都为实证，若积郁日久，即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气解郁为主。实证以肝郁为主者宜重在疏肝理气、和胃行滞，随证兼佐燥湿，化痰、导滞、清热、和血等法；以心郁为主，情志怫郁之实证，宜疏导、宣窍、安神。虚证宜重在益心脾，滋心肾、补气养血，佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长，故用药不宜峻猛。在实证的治疗中，注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，袪痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补而不燥，滋而不腻。具体运用分述如下：
1.疏肝理气解郁 疏理气机是治疗郁证的基本方法，在治疗郁证的全过程中可按证情的轻重，选用解郁药，并根据郁证，病位不同，分别选用不同药物。气郁情志不舒者，宜用柴胡、薄荷、白蒺藜、苏梗、陈皮，使行散而不燥烈；肝脾不和或肝胃不和者，宜用苏梗、陈皮、川楝子、香附、乌药、木香、青皮之类以疏肝理气;脾胃气机不畅者，宜用枳壳、厚朴、陈皮、香橼、佛手之类，以理脾气，行郁滞。此类药物皆辛燥，宜用于肝脾气郁的实证。心气郁，神志不宁者，宜用远志，石菖蒲、白蒺藜、合欢花之类。以宣心窍，舒气郁而宁神志。以上四类不同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外，若有累及肺气呈现胸膈闷胀者，宜加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗，虽以解郁为主要方面，但不得一派疏散，如疏肝药宜佐用当归、白芍以养肝血，理气宜配白术、茯神健脾；舒心郁宜配用炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正。
2.调补正气 郁证日久，或过服辛散都可损伤营血阴津，故对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者，可选用滋阴、养血、润燥之剂。如心阴虚者，可选用生地、麦冬、阿胶；心血虚者，宜用当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉；若心神惑乱呈现脏躁证者，可加用小麦、甘草、大枣以益脾养血。肝血虚，宜用当归、白芍、首乌、枸杞、女贞子；血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，更加珍珠母、勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁，醒脾快气之品，使其滋而不腻。郁证日久，元气渐伤，可用甘温补益之品，如脾气虚者，宜用人参、党参、黄芪、白术以益气健脾，佐用陈皮、砂仁，使其补而不滞，肝郁脾虚之泄泻，可用山药、莲子肉补脾，佐用木香行气而不破气；心肝久郁，累及于肾而泄泻者，用莲须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩，配用车前子、泽泻以渗利水，皆取其燥涩而不滞碍气机，扶正而无助郁之弊。
3.散久郁之邪 郁证的发展变化过程中，产生湿、痰、食、火、血郁者，在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、活血等法。湿郁常用苍术、厚朴；痰郁用半夏、陈皮。食郁用神曲、麦芽；火郁用梔子、龙胆草，血郁用当归、川芎。此为久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁，皆起于肝气郁，故治宜疏气解郁为主，兼用攻祛之法即可。
（三）常见证治
1.实证
(1)肝气郁结：
证候：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔薄膩，脉弦。
治法：疏肝理气解郁。
方例：柴胡疏肝散加减。
(2)气郁化火：
证候：烦躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛 目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，解郁和中。
方例：丹栀消遥散。
(3)气滞痰郁：
证候：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。
治法：化痰利气解郁。
方例：半夏厚朴汤加减。
2.虚证
(1)忧郁伤神:
证候：精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
治法：养心安神。
方例：甘麦大枣汤加味。
(2)心脾两虚：
证候：多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾养心，益气补血。
方例：归脾汤加减。
(3)阴虚火旺：
证候：眩晕、心悸、少寐、心烦易怒或遗精腰痠：妇女则月经不调，舌质红，脉弦细而数。
治法：滋阴清热，镇心安神。
方例：滋水清肝饮。
〔调护〕
对郁证患者，应作好精神治疗工作，医护人员要持同情、关心的态度对待病人，以取得患者的充分信任，解除病人的忧思郁虑。患者也应正确对待各种事物，防止情志内伤，以促进郁证的完全治愈。
〔应用例案〕
例一、刘XX,女，16岁，学生。
因考学未中，羞于见人，终日精神抑郁，闷闷不乐，善长太息，性情由活泼而低沉。家人多方开导，仍神识呆痴，饮食不下，咽中如有物梗阻，懒与人言，喜静少动，夜不能眠，舌淡，苔白滑，脉弦滑。
辩证：肝气抑郁，痰气交阻，心血不足。
立法：疏肝理气，化痰开窍，养心安神。
处方：白芍12克 广木香5克 当归12克 半夏9克 橘红12克 胆星5克 云苓10克 炒枣仁12克 龙齿12克 远志12克 石菖蒲12克
复诊：服药5剂，夜能安眠，神志好转，饮食增多，仍宗上方加珍珠母12克，竹叶8克以增强安神之力，继服四剂调理治之，配合开导思想，病速愈矣。（《许玉山医案•郁证》）
按：本例因志愿不遂，肝郁抑脾，耗伤心血，脾失健运，聚湿生痰，故兼有痰气两郁，治以化痰开窍，理气疏肝为主，兼养心安神。盖此病之发，纯由精神抑郁而来，较易辨认。
例二、肖万舆治一妇，年四旬，怀抱郁结，呕痰少食，胸膈胀痛。虽热暑犹着绵衣，六脉浮结，或烦渴不寐。此命门火丧，元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸，不两月而症痊矣。（《续名医类案•郁证》）
按：肝郁气结，肝气横逆克伐脾土，脾虚生湿生痰，日久损及肾气，终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦，故盛暑犹寒。气不上行，口中津液不化，则烦渴。故以六君子汤补益脾气，姜桂及八味丸补益命火。
例三、高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之面色微黯，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。方老诊为胸痹类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹梔逍遥散方。
丹参30克 当归12克 赤、白芍各12克 柴胡10克 茯苓30克苍、白术各10克 甘草6克 生姜6克 薄荷30克 姜黄10克 郁金10克 川芎10克 香附10克 枳壳10克 陈皮10克。
二剂后诸症大减，但午后，至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15克，黄芪30克，继服4剂而愈。（王克勤：七情病因辨证的临床应用，《辽宁中医杂志》1985<10>：37)
按：据该患病发于恼怒的特点，析之“暴怒伤肝，怒则气上，气阻胸膈故胸闷憋气；血随气升，并于上，则头晕目眩甚而为厥；少顷气血平复，故得以缓解。因该患性急善怒致肝旺疏泄不及而成郁，此次发作又牵及胁肋胀痛，脉证合参，皆支持病位在肝，故服用疏肝解郁、行气活血之剂而效。至于复诊又加参芪者，乃因午后至夜仍偶感胸闷，见其舌胖有齿痕，系肺虚肝旺所致。肺主气，下午阳气始衰金不制木，故木旺而疏泄不及，所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。
郁证的辨证，首先宜分清因郁致病，或因病致郁，方不致动手便错。因前者为惜志疾病，后者乃多种慢性病过程中的一种情志变化，属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁痛、泄泻、脘痛等证，不易分清其因果关系，此时须结合发病经过，分析证候出现的次序、轻重，方能进行正确的辨证论治。
〔文献摘录〕
《素问•六元正纪大论》："木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”
《丹溪心法•六郁》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。……戴云：郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化；此为传化失常，六郁之病见矣”。
《景岳全书•郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。
《临证指南医案•郁证》：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此治疗之大法也。”
梅核气
梅核气是以自觉咽中不适，似有物梗、咯之不出、嚥之不下为特征的病证。多由七情所伤，气机不畅，痰气凝滞而成。尤以女性为多见，其发作与情绪波动有密切关系，常随喜怒而消长，属于郁证之一。
〔病因病机〕
梅核气的病因多由于七情所伤或肾精亏虚，从而逐渐引起脏腑失和，气机不畅，气滞痰凝，结于咽喉而成。分述如下：
1.肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，其经脉上行于咽喉，若愤懑恼怒，均可使肝失条达肝郁气滞，气郁不舒，随经上逆，结于咽喉，而成无形之气结。
2.脾失健运 由于长期伏案思索，精神紧张，使脾气郁结；或肝气郁结，横逆侮脾，致肝郁脾虚，运化失司，津液不得输布，积聚成痰，痰凝气滞循经凝结于咽喉，如物梗阻，咯之不出，吞之不下。
3.肾精不足 肾主水，真阴之脏，其经夹咽循喉，由于肾气衰，真阴不足，木失所养，肝失条达，气机不利，气滞痰凝、循经结于咽喉，而成本病。
本病是属情志内伤，气郁痰凝为主，多为实证。若久而不愈，耗伤脏腑的阴阳气血，也可转为虚实夹杂之证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.辨主证 患者自觉咽喉中有异常感觉，如有物梗阻，咯之不出，吞之不下，不疼不痛，不碍饮食。肝喜条达而恶抑郁，故其症状每随情志之波动而变化，时轻时重。检视咽喉，并无异常，或虽有变异，亦甚轻微。
2.辨兼证 本病几乎全部伴有精神抑郁，焦急苦闷，多疑善感，对咽部之异常感觉，顾虑重重。但因肝郁之程度不同，证状差异也很显著。轻者可对咽部症状不甚介意，重者则烦闷欲死。肝脉布于两胁，故本病多兼胸胁胀满。若肝气横逆犯脾，脾失健运，则纳呆、困倦、消瘦、便溏；若痰郁化热，则见呕恶、烦躁、口苦；若久病耗伤阴液，或绝经期前后，则见头眩目干，腰膝痠软；气滞病久则血瘀，而呈现瘀血征象，如胸胁刺痛，月经有瘀块，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩等。
本病须与阴虚喉痺及噎膈相鉴别。喉痹者，可因感冒，长期饮酒及嗜食辛辣食物等而引起发病。咽部除有异物感外，尚觉咽干，灼热、咽痒、常咯出藕粉样痰块，咽部症状与情绪波动无关。噎膈者多发于老年，梗塞感觉在胸骨后，吞嚥食物困难，伴有大便秘结，并逐渐加重，终至形消骨立，因而不难区别。
（二）论治要点
梅核气初起，总属情志所伤，肝郁痰结，多为实证。当开郁散结，多以《金匮要略》半夏厚朴汤为主方。也有迁延失治，耗伤脏腑之阴阳气血而转为虚证或虚实挟杂者。虚证宜根据病情，或治以补益脾胃，或治以滋补肝肾；虚实挟杂者，又当视虚实的偏重而攻补兼施，本病病程较长，故其用药不宜峻猛，以免邪未去而正气先伤。兹分述其治法如下：
1.行气开郁，化痰散结 梅核气初起，多属痰气郁结，宜半夏厚朴汤。用半夏、生姜、厚朴、以散结降逆，行气导滞，更加茯苓以佐半夏除痰渗湿；紫苏以疏通气郁，俾气舒痰消，则咽中炙脔之感可除。
2.疏肝理脾，补中益气 若肝气横逆犯脾，宜逍遥散之意疏肝扶脾，以柴胡、青皮、川楝、郁金、白芍、当归等以养血舒肝；枳壳、木香、陈皮、砂仁之类以理气醒脾，虚甚者合补中益气汤、益气补中。
3.化痰清热，理气开郁 此法适用于梅核气由痰热而起者，宜用半夏、陈皮、茯苓、贝母、瓜蒌皮、莱菔子等化痰；常用竹茹、黄芩、黄连等以清热；以厚朴、枳壳、柴胡、青皮等开郁。
4.滋养肝肾 用于梅核气日久肝肾阴亏者，常用一贯煎以生地、麦冬、枸杞、当归、沙参以滋肝肾之阴，佐用香附、郁金以开郁。
5.活血化瘀 用于梅核气病久入络，呈现瘀血征象者，常用郁金、丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、绛香之属，并宜与滋养肝肾法合用攻补兼施，俾祛瘀而不伤正。
此外，梅核气证亦偶见于男性，不独为妇人特有之病。临证时可用半夏厚朴汤加香附、陈皮、枳壳、旋复花、佛手或咸味化痰药海浮石、海蛤壳等以增强理气幵郁、化痰降逆之效。
（三）常见逆治
(1)痰气郁结：
证候：胸膈痞闷，两胁胀满，纳食泛噁，咽中哽阻，如有物堵塞，吞嚥不下，咯吐不出，苔薄白，脉弦滑。
治法：开郁化痰。
方例：四七汤加减.
(2)痰阻气滞：
证候：痰涎壅盛，纳少呕吐，气逆喘急，舌苔白腻，脉象弦滑。
治法：降气行痰。
方例：苏子降气汤加减，或半夏厚朴汤。
(3)胃失和降：
证候：气逆上冲，噫气频作，胸闷腹胀，胃纳减少，泛噁呕吐，苔薄，脉弦。
治法：和胃降逆。
方例：旋复代赭汤加减。
(4)虚火灼津：
证候：咽干少津，吞嚥不利，干咳少痰，舌红苔薄脉细数。
治法：养阴生津。
方例：沙参麦冬汤加减。
〔调护〕
梅核气因七情郁结致病者，应注意精神调养，保持心情愉快，勿忧虑恼怒。痰滞气阻者应忌食油腻厚味，以免助湿生痰，饮食以清淡为宜，忌烟、酒及刺激性食物。
〔应用例案〕
例一、关X，女，四十余岁，喉似物梗，咯之不出，咽之不下，时历三月，苦楚难言，曾服药二十余剂，均未见效，按此症即《金匮》所谓妇人咽中如有炙脔之病，半夏厚朴汤加旋复花、代赭石、柿蒂以助降逆，并以甘草和之，连服两剂，病即自愈。(《福建中医医案医话选编》第二辑）
按：原作者认为梅核气的治疗，自仲景倡半夏厚朴汤治疗本病后，历代医家多宗其法，几近律条，临床泥于开郁化痰一法，间有不效者。所谓梅核气为痰气阻结于咽喉，乃言其常，而未其变，梅核气经久不愈，虚实挟杂，脏腑失调，累及冲脉，正如唐容川所云，"冲脉亦挟咽中，若是冲气上逆，壅于咽中而为梅核"。故本例病历三月，屡治无效，拟以半夏厚朴汤加旋覆花、代赭石，柿蒂等平肝镇冲降逆之品，以开郁化痰的同时，重视调整脏腑经络，连服二剂即愈。这说明在临床中，不宜墨守成规，应知常达变，灵活辨证，才能立竿见影。
例二、姜XX，女，20岁，工人，1980年11月初诊。近三个月来，咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出；但饮食无阻，检査咽喉部无异常。曾服中药数剂无效，观其方药多属理气开郁祛痰之剂，即半夏厚朴汤加味。细诊其脉弦细数，舌质淡红、苔腻，咽干，胸闷、心烦，性情急躁，此属肝郁血虚，痰气结于咽喉。治当以疏肝养血，理气祛痰，开郁散结。方取逍遥散加减。
柴胡8克 香附10克 当归10克 白芍12克 茯苓10克 桔梗10克 白术10克 薄荷6克 苏梗10克 青果10克元参10克 连翘10克
水煎服，三剂。上方服药三剂，诸证大减，继服原方六剂，咽中无梗阻之感，余证悉除而愈。（张太康：梅核气治验一得，《山东中医杂志》，1985.〈6〉）
按：三个月来咽中梗阻，咯之不出，吞之不下，按常法服半夏厚朴汤数剂不愈，而改用逍遥散以疏肝养血理气祛痰法治之获效。分析其原因，乃肝属木，性喜条达，为藏血之脏，体阴而用阳，情志不遂，则木失条达而郁结，肝郁克脾，运化失常，聚湿生痰，痰气凝结于喉，而成梅核气。可知肝郁血虚为病之本源，痰气凝结乃为其标。半夏厚补汤辛以散结，苦以降逆，宣气化痰唯治其标，况且苦温辛燥之品，多易伤阴耗液。故妄伐肝阴，则肝用失和，郁结益甚，凝结之痰气难解，宜其久治不愈。案中以逍遥散化裁治疗疏肝养血，治其本，理气祛痰治其标，法取补疏兼施，补中寓散，使柔肝而不留痰，宣散痰结而不伤阴，故收良效。
〔简便验方〕
1.芹菜1000〜1500克。
洗净捣取汁，再加蜜少许，文火熬成膏。每天半茶匙，开水和服。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社
1956-11。
2.马兜铃12克。
水煎，待温慢慢服下。
资料来源：《赤脚医生杂志》1977.11。
3.梅子杏100粒（以立夏前后未成熟的新鲜果实为佳），白矾适量。
将梅子杏的核取出，装入白矾适量，以装满为度，用线缠住，以免白矾外漏。取向阳坡大瓦一个，置上药于瓦上用微火炙干，研为细末，装瓶备用。用芦苇筒或竹筒装入药粉适量，吹入患者咽喉，每日数次，至愈。
资料来源：《河南中医学院学报》1979.1。
4.硼砂粉15克，大豆1小把。
先用温水将大豆浸泡膨胀，然后煮熟，取出，如入硼砂粉不断搅拌，使大豆表面挂匀硼砂面而为度。每次咀嚼熟豆4〜5个，嚼烂后，徐徐咽下，每日3次。5~7天为1疗程。
资料来源：《辽宁中医杂志》1982.5.
〔文献摘录〕
《仁斋直指方》：“梅核气者，室碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状者是也……始因恚怒太过，积热蕴隆，乃成历痰部结，致有斯疾耳。治宜导痰开郁，清热顺气…。
《诸病源候论》:“咽中如有炙脔者，此是胸膈痰气，与气相搏。逆上咽喉之间，结聚状如炙肉之脔也。”
《医碥》“咽喉中有物不能吞吐，如毛刺，如絮、如膜、如梅核，如肉脔，均名梅核气。”
奔豚气
豚即小猪，因病气冲上如豚之奔状，故名奔豚气。奔豚气，是指病人自觉有气从少腹直冲胸咽，发作欲死为主证的病证。
〔病因病机〕
1.七情所伤 突受惊恐或忧思过度，均可损伤心神和肝肾气，如惊则气乱心气伤，恐则气下肾气伤，忧思则气结脾气伤，怒则气逆肝气伤。七情所伤，脏腑气逆，循经上冲胸咽，发为奔豚。
2.寒水上逆 下焦素有水饮寒邪之气，复因汗出过多，阳气被伤，或外寒侵袭，寒饮乘虚从少腹上逆，直冲心下，发为奔豚。
不论是七情所伤，或寒饮之气乘虚上逆，均能与冲脉之气合邪上冲，发为奔豚。因冲脉起于下焦，循腹至胸中。所以下焦素有宿寒，或外寒引动寒气，随冲脉上逆，或七情所伤，肝肾之气循冲脉上逆，均可发生本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
临证要抓住病机，分清是情志所伤，还是下焦素有寒水之气上逆所致。同时，要详审主证与兼证，予以认真辨别。
1.辨主证 奔豚的主证是病人自觉气从少腹上冲胸咽，痛苦不堪。若由惊恐所伤，多及肝肾，使肝肾之气挟冲气上逆。若内有水饮，复因汗后伤及心阳者，则先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，苔白膩，脉弦滑。内停水饮，亦可因精神刺激而引发，故此证发作欲死，气平则如故。
2.辨兼证 若平时常有精神抑郁，易惊恐，甚至惊悸不宁，恶闻人声者多为情志所伤，属肝肾气逆；若素有形寒肢冷，舌淡，苔白，脉弦沉滑，或易感外寒者，多为寒饮上逆。至于失眠、心悸等症状则为奔豚证所共有。
（二）论治要点
由于优思惊恐等情志因素，损伤肝肾之气，气逆上冲，或气挟寒水上逆，为本病之病机，治疗原则，当以调气降逆，养肝和营，温化水饮为主，可根据证候表现，临床选用下列方法：
1.降逆平肝 此法用于肝肾气逆发为奔豚者。降逆为急则治标之法。常用和胃降逆，下气消痰之品，如李根白皮、半夏、生姜、生赭石、旋复花等。平肝为治本之策，多用养血平肝和营，益气之类，如葛根、黄芩、川芎、当归、白芍、人参、甘草等。
2.温阳化饮，理气降逆 此法用于寒饮之气上逆，所致脐下动悸冲气上逆者。温阳行水药如桂枝、甘草、茯苓、大枣等。兼有外感寒邪者，应重用桂枝，佐以白芍、生姜，温阳散寒，如下焦有寒，肝气挟寒上逆者可用半夏、吴萸、生姜、桂枝、川楝子、茯苓、橘核、肉桂、附子、小茴香、木香等祛寒降逆，温阳理气。
3.健脾益气 本法用于脾肾气虚者，常于前药中加入人参、白术、云苓、甘草、大枣之类以扶脾。
4.养心安神 奔豚证皆可伤及心神，故于发作体止时，用此法以养心神、敛心气，药如浮小麦、甘草、大枣、柏子仁、茯神、枣仁等。
（三）常见证治
(1)肝肾气逆：
证候：自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，或腹痛，喘逆，呕吐，烦渴，乍寒乍热，发作欲死，气平如故，气还则止，常反复发作，舌苔白或黄，脉弦数。
治法：平肝降逆，理气和胃。
方例：奔豚汤及旋复代赭汤加减。
(2)寒饮上逆:
证候：先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心悸不安，形寒肢冷，苔白膩，脉弦紧。
治法：温阳行水，理气降逆。
方例：茯苓桂枝甘草大枣汤加减
（四）临证权变
如奔豚气为外感寒邪而引动气逆上冲，可用桂枝加桂汤；如下焦有寒，肝气挟寒上逆，可用奔豚汤或奔豚丸。
〔调护〕
1.本病与惊恐忧思有关，因此病室应安静而无躁音。奔豚气可由互相暗示而诱发，故不宜把同一病种的患者放在一个病室。
2.鼓励病人参加轻体力劳动和工作，建立良好的生活制度，定时组织文体活动和气功锻炼，有助于疾病的恢复。
3.饮食宜少渣、易消化食物，避免刺激性饮食和味道浓烈的调味品，及生冷食物。
〔应用例案〕
例一、苏某，男。71岁，农民。一九八一年三月就诊，主诉；素常头昏，眼花耳鸣，腰膝酸软，手足不温，时腹自痛，并觉有股气上冲胸膈，直上咽喉，呼吸困难，胸部闷塞，如欲气断，昏不识人，约半小时后，自觉气渐平顺，复如常人。此症每隔数日，或半月，或一月一发，发无定时，然以深夜发作为多，渐有加重之势。形体瘦小，面色无华，溺白，舌淡，苔白滑，脉沉细弦。
本病乃脾肾阳虚，水气夹气而上逆，腹中寒气，时结时散，结则并力上冲，散则平腹如常，故时愈时发，夜间阴寒较甚，故夜发为多，此属肾积奔豚，治以温补脾肾，散波平逆，选《千金》奔豚汤加减。
熟附子 炙甘草各10克 桂枝 党参各15克 吴茱萸8克 半夏 生姜各12克 沉香3克 龙骨 牡蛎各24克 杭芍20克水煎服。
药进三剂，奔豚症除，为巩固疗效，再进三剂。后用桂附理中丸，金匮肾气丸二药间服一月而收功，至今未复发。（张振辉：奔豚验索三则，《陕西中医》，1986；<1>：22）
按：本例为脾肾阳虚，寒水之气停于脐腹，乘虚上逆发为奔豚，此例似《难经•五十六难》所载：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时……”，属肾积奔豚，故治疗用《千金》奔豚汤加减以温补脾肾，散寒降逆，审证明确，用药精当，故三剂而奔豚症除，又三剂而疗效巩固。
例二、娄XX，女性，七十。患者呕吐腹痛一年余，于1973年4月16日就诊。询其症状；云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气气从小腹上冲至心下，苦闷欲死，即而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主诉之症状，病属奔豚气，《金匮》谓之“惊发”，"惊发”者，惊恐刺激之谓。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此症，予仲景桂枝加桂汤。
桂枝1克 白芍药9克 炙甘草6克 生姜9克 大枣4枚 水煎服，每日一剂。
30日二诊：共服上方十四剂，奔豚气大为减轻，腹中做响，仍有一次呕吐，依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃化饮。嘱服十剂。
5月13日三诊：有时心下微做冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂，吴茱萸，以暖胃温肝，服后痊愈回乡。两月后函询未复。（《岳美中医案选集》）
按：本例因亲人亡故，悲哀太过，肝气郁结，最后导致肝气循冲脉挟胃气上逆而发为奔豚。初按《伤寒论》方法，以桂枝加桂汤温中降逆，在取得较好效果后，改以理中吴萸暖胃温肝而收功。
例三、刘右。始病中脘痛而吐水，自今年6月，每日晨泄，有时气从少腹上冲，似有瘕块，气还则绝然不觉，口泛酸味，此但肝郁不调，则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。
淡吴萸12克 生潞党15克 干姜9克 生白术15克 生姜3片 红枣20枚
服吴茱萸合理中汤两剂后，酸味减而冲气亦低，且晨泄已痊愈。惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹挟痞上冲，或见或否。治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。
川桂枝9克 白芍9克 生甘草4.5克 桂心4.5克 制半夏15克 生姜5片 红枣7枚 服后全愈。（曹颖甫：《经方实验录》）
按：本例始病为中脘痛而吐水，伴晨泄，并有气从少腹上冲，气还则止，可知其胃中有寒，且有肝郁，故肝经挟寒循经上逆而作奔豚。治用理中温胃，吴茱萸温肝降逆。二诊时，经服上药好转，但仍有气从少腹挟痞上冲，知奔豚尚在，故用桂枝加桂汤再加半夏以降冲平逆而愈。
〔文献摘录〕
《灵枢•邪气脏腑病形》“肾脉急甚为骨癫疾，微急为沉厥奔豚。”
《金匮要略•奔豚气病脉证治第八》“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。” “奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”
《诸病源侯论•贲豚气候》“夫贲豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也。神志伤，动气积于肾而气下，上游走如豚之奔，故曰奔豚。”
《伤寒论•太阳病》：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝大枣甘草汤主之。”"烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”
积聚
积聚有积结、聚留之意。古代医家，有的分论积和聚，以积为五脏所生，聚为六腑所成。又以有形可征，固定不移，痛有定处者为积；聚则有形，散则无形，聚散无常，痛无定处者为聚。积聚，是指正虚感邪，留滞不去，引起以多种腹内结块，或痛或胀为主要临床表现的病证。它包括了中医文献记载的癥瘕、肠癖，伏梁、肥气、息贲、痞气、奔豚等五脏之积，是一个多种病证的总称。本篇所讲，仅限于内科范畴的积聚。临证应与痞满、臌胀及妇科的石瘕相鉴别。
〔病因病机〕
积聚的发生，多因情志郁结，饮食所伤，寒邪外袭及病后体虚，或疟疾病经久不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞而成。聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。但无形之聚气滞日久，可致血瘀而成有形之积，有形之积，亦必然阻滞气机，故积聚在病机上有区别，亦有一定联系，积聚日久，均可导致正虚。一般初病多实，久病多虚，兹分述如下：
1.情志不遂 肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，经隧不利，血行不畅。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气滞血瘀，日久凝结成块则为积。
2.脾胃受损 饮食不节，饥饱失宜，醇酒厚味，损伤脾胃，健运失司，凝结成痰，痰浊阻滞，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气血痰浊搏结乃成本病。亦有气滞食郁，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。
3.感受寒湿 寒邪、湿热等多种外因及邪毒长期作用于人体或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，日久而成积聚。也有外感寒湿，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积证者。
4.他病转移 黄疸病后或黄疸经久不退，湿邪留恋，或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，血络受阻，皆可成积。
本病的病因虽有多端，但其病机主要是气滞而导致瘀血内结。至于湿热、风寒、痰浊，均是促成气滞血瘀的间接因素。同时本病的形成与正气的强弱密切相关，强者气行则已，弱者留滞为病。病机的演变亦与正气有关，一般初病多实，日久多虚实夹杂，后期则正虚邪实，若瘀血内结；气机不得宣畅，或正虚邪实，则瘀血更甚，致积块迅速增大。此后脾胃运化日衰，影响精血化生，正气愈虚，积块留著愈不易消。若肝脾统藏失职，或瘀热灼伤血络，可致出血；若湿热蕴结中焦，可出现黄疸；如水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿之鼓胀病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
积聚证，按其病情和病机的不同，分别为积为聚；但就临床所见，常有先因气滞成聚，日久则血瘀成积。由于两者在病机上不能绝对划分，故前人每以积聚并称。但在临床见证方面，两者尚有所不同，兹分别叙述如下：
1.聚证 聚证的临床表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散。若平时情绪抑郁忧虑，常因精神刺激而发作，脉弦苔薄白者属于肝郁；腹账或痛，纳呆，便溏秽臭，腹部时有条状聚起，按之胀痛更甚，脉弦苔腻者属于食滞。
2.积证 根据本病不同的阶段和程度，大抵可分为三期。初期积块较少软而不坚，固着不移，胀甚于痛，苔薄脉弦，乃气滞血阻，脉络不和之象。中期积块增大，按之较硬，痛而不移。甚则积块坚硬，疼痛加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，倦怠乏力，时有寒热，饮食锐减。女子或见月事不下，舌苔薄边暗或质紫或见瘀点，脉细涩。乃正气渐衰而邪气渐甚，属于瘀血内结。末期积块继续增大，竖硬疼痛，饮食大减，消瘦脱形，而色黯黑或苍白，舌质青紫或淡紫，有瘀点瘀斑，光而无苔，脉细数或沉细，乃正气大虚，邪气实甚，属于正虚瘀结。
积聚当与痞满相鉴别。痞满为患者自觉脘腹痞塞不通，满闷不舒，腹部不能扪及积聚包块、若于病程中发展到可触及包块的程度，则已属于积聚的范畴。
（二）论治要点
积聚的治疗应根据不同阶段及邪正盛衰，伴随症状，辨明虚实分清主次，掌握攻补分寸。原则上聚证治重调气，积证治重活血。聚证以疏肝理气，行气消聚为主；积证以活血化瘀，软坚散结为主。此外若见正虚瘀结，当补正祛瘀；若病久大虚，当以补益气血，扶正培本为主。由于气滞可导致血瘀成积，积久正衰，聚证初期正衰不甚，所以聚证应及时治疗，以免聚久成积，终成痼疾，为难治之证。
不论积证或聚证，日久皆能损伤气血，故在治疗上要始终注意保护正气，攻伐之药，用之不宜过度，正衰即应扶正达邪，以免伤正。但也不能当攻而畏葸不前，贻误时机。
积证见有黄疸，或见吐血、便血，或后期转为臌胀者，均属重证，可参照有关各篇辨证论治。
以下分别阐述积聚的治疗方法。
1.疏肝理气 此法疏畅气机，消结散聚，为聚证的主要治法。疏畅气机，行血通滞，故又是积证必用的佐药。常用柴胡、陈皮、青皮、枳壳、香附、木香、乌药，以及活血兼能理气的三棱、莪术、延胡索等。
2.调中降气 调中能使脾气健运，降气能散气郁、食滞、湿痰之邪，因而此法为治疗积聚之有食滞、痰湿郁阻的常用方法，行滞气常用香附、木香、川楝子；消食滞常用山楂、麦芽、神曲、莱菔子、槟榔；燥湿痰常用苍术、厚朴、半夏、陈皮；温化寒湿常用草蔻、干姜、附子。以上四类药物常相互配合应用，除湿痰食滞之邪，调脾胃壅遏之气。
3.活血化瘀 主要用于积证，活血通络消除瘀阻。常用药有桃仁、红花、川芎、赤芍、乳香、没药、延胡索、五灵脂、三棱、莪术等。
4.软坚消积 常与活血化瘀药同用治疗积证，以增强其破瘀散结之力，药如穿山甲、皂刺、鳖甲、龟版、牡蛎、王不留行、夏枯草、土鳖虫、蜂房以及水蛭、虻虫之类。
5.扶正补虚 治疗积聚多用攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻。因补益之剂能扶正气，而积聚皆能耗伤气血之故。此外若气血旺盛，运行畅利，亦能加速积聚之消散。常用补虚药有补气健脾之党参、黄芪、白术、山药，养血补肝之当归、何首乌、熟地、肉苁蓉之类。若阴虚者，宜用生地、玄参、枸杞、麦冬；衄血者宜配用清热凉血止血药生地、茅根、槐花、旱三七或成药十灰散之类；大便干燥者，宜导滞通便，药如大黄、芒硝、二丑之类，可随证选用。
（三）常见证治
1.聚证
(1)肝郁气滞：
证候：腹中气聚，攻窜胀痛，抑郁忧虑，常因情绪变化而时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，行气消聚。
方例：木香顺气散。
(2)食滞痰阻：
证候，腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，脉弦滑。
治法：导滞通便，理气化痰。
方例：六磨汤。
2.积证
(1)气滞血阻：
证候：积块软而不坚，固着不移，胀痛有定处，苔薄，或见舌质青，脉弦。
治法：行气消积，和血通络。
方例：大七气汤合失笑散。
(2)气结血瘀：
证候：积块增大，按之觉硬，痛处不移；面黯消瘦，体倦乏力，饮食减少，时有寒热，女子或见经闭不行，舌青紫，或有瘀点，脉弦滑或细涩。
治法：理气化瘀，兼调脾胃，攻补兼施。
方例：膈下逐瘀汤。
(3)正虚瘀结：
证候：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，肌肉瘦削，饮食锐减，舌质淡紫，苔灰糙，或光红无苔，脉细数或弦细。
治法：大补气血，活血化瘀。
方例：八珍汤合化积丸。
（四）临证权变
积证重在活血，聚证重在调气，但必须根据正气的强弱，积聚的部位，进行辨治，若积在脘腹，可用三棱，莪术以活血软坚；木香、槟榔以行气。积在右胁，可用膈下逐瘀汤，积在左胁，可用鳖甲煎丸；此外，在积块的局部用阿魏奇外敷，配合内服药而加强疗效。
聚证一般采用行气化滞之法，如木香顺气散、六磨汤分别选用，但聚虽属气滞、聚久可致络脉不通而血瘀，那就必须配合活血化瘀同时进行治疗。
〔调护〕
1.癥积一证，起于情志失调者居多，故正确对待各种事物，解除紧张、忧虑情绪，避免情志内伤，是非常重要的。
2.饮食以营养丰窗、易消化的软食或普食为主，忌用煎炸、粘腻、坚硬、辛辣刺激性食物，多进蔬菜和水果。
3.注意休息，切勿过劳，病情重者需卧床治疗。
〔应用例案〕
例一、马某病后食物失和，肠中变化，传导失职，气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为聚。昔洁古、东垣辈，于肠皆宿病，每取丸剂缓攻，当做之。川连，芦荟，鸡肫皮，煨木香，小青皮，莱菔子，南山楂，紫厚朴蒸饼为小丸。（《临证指南医案》）
按：本例为病后饮食不节，气滞酿湿，郁而化热，湿热与食滞交阻所致。故用川连、芦荟以清热，木香、厚朴以理气，鸡肫皮、青皮、莱菔子、山楂以消滞，病系宿疾，故用丸剂缓攻。
例二、杜右，腹部结块，按之略痛，或左或右，内热神疲。脉沉弦，苔薄腻。癥病属脏，着而不移，瘕病属腑，移而不着。中阳不足，脾胃素伤，血不养肝，肝气瘀凝。脉症参合，病非轻浅。若仅用攻破，恐中阳不足，脾胃素伤，而致有臌满之患。辗转思维，殊屈棘手。姑拟香砂六君加味，扶养脾胃，冀其消散。
炒潞党参9克 制香附4.5克 大枣5枚 云茯苓9克 春砂壳1.5克 炙甘草2.4克 炒白术6克 陈广皮3克
复诊：前方服二十剂后，神疲内热均减，瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象，脾胃得生化之机，再拟前方进步。
炒潞党参9克 炙甘草2.4克 陈广皮3克 云茯苓9克 制香附4.5克 大腹皮9克 炒白术6克 春砂壳1.5克 炒谷芽9克 大红枣5枚 桂圆肉5粒（《丁甘仁医案》）
按：本例为结块已成，但脾胃虚弱，中阳不足，虽有肝郁气滞瘀凝，亦不能专恃攻伐，陡伤正气。故用香砂六君子汤为主方，扶养脾胃，佐以理气，使中阳振奋，运化渐旺，结块逐渐消散。
例三、一勇子肠鸣食少，脐下有块耕动，若得下气多乃已，已而复鸣。屡用疏气降火药，半年不愈。乃以理中汤为君，佐芩连枳实，一服肠鸣止。又每服吞厚朴红豆蔻丸，其气耕亦平矣。（《续名医类案•癥瘕》）
按：本案因屡用疏气降火药物，致中焦虚寒，脾失健运，故半年不愈。本病已成虚寒气滞，以理中汤温补祛寒，佐芩连枳实苦降理气而取效。后又以厚朴红豆蔻丸，补脾理气徐图之。
〔简便验方〕
1.椿树皮2000克，鲜生姜120克。
臭椿树的皮，去净外皮，剥取里层的嫩皮，切为二寸左右的长条。再将鲜生姜切碎。然后把椿树的嫩皮和鲜生姜放在锅里，加清水，用木柴火煮。约四、五小时，至水微粘，水色很黑，即滤去渣，继续再煮。煮至清水成珠时，按痞块的大小，摊在布上而成膏药。先用鲜生姜擦患病处，然后将椿皮膏贴患处。适用于痞块积聚而见肚腹胀大，寒热咳嗽，消瘦倦怠者。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1974.12.
2.核桃500克，三棱15克，莪术15克。
将核桃砸破而不致碎，加3碗水、和药同煎，直到水煎完为止。吃核桃，每次3〜4枚，每日2次。适用于癥瘕积聚。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
3.陈葫芦（拣大的）一个，红花30克。
先将葫芦开一洞口，以红花纳入，缝好洞口，放在铁锅内，盛水半锅，上盖大盆压住，使不浮动，再盖锅盖，用硬柴火烧四小时，取出葫芦内渗进的汽水，分三次饮，饮后泻下臭秽之物，继服补中益气汤调理。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.
〔文献摘录〕
《灵枢•百病始生》篇：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……血脉凝濇则寒气上入于肠胃，入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁沫，迫聚不得散，日以成积。……若内伤于优怒则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液滴渗，著而不去，而积皆成矣。”
《难经•五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者五脏所生，聚者六腑所成。积者阴气也，其发有常处，其穷不离其部，上下有所终始，左右有所痛处；聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
《景岳全书•积聚》："积聚之病，凡饮食、血气、风寒之屈，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆积之类，其病多在气分，气无形而动也。故《难经》以积为阴气，聚为阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书•寒•积聚癥瘕痃癖》："若积之既，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下,竟谓非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者不可不以渐也。”
《金匮玉函要略辑义•五脏风寒积聚病》，“邵氏《明医指掌参补》云：痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便而出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣。”
虚劳
虚为亏虚不足，劳有过用损伤之意。虚劳又称虚损，是指人体脏腑元气亏损，精血不足引起多种慢性虚衰性病证的总称。
本病临床表现复杂，可因虚损之病位、性质及其轻重度不同，而有迥然不同的证候表现和传变过程，但总以病势缠绵，诸虚不足为特点。
〔病因病机〕
劳必因于虚，虚极必成劳。导致虚劳的原因至为复杂，就临床所见，有以下四个方面：
1.禀赋薄弱，体虚不健 多种虚劳证候的形成，都与禀赋薄弱，体虚不健密切相关。而父母体虚，先天不足，及生后喂养失当，营养不良等因素，是造成禀赋薄弱，体虚不健的主要原因。在此基础上，易于因虚致劳，或因劳致虚，日久不复而成为虚劳。
2.劳倦过度，情志内伤 劳倦过度则有害于人体，凡久视、久卧、久坐、久立、久行，劳逸不均，皆能损伤形体；早婚多育，房事不节，耗精伤肾。若情志失调，五志过极，亦可伤及五脏。如怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等，皆可造成脏腑亏损，神气过耗。以上各种损伤之中，以忧郁思虑，劳倦过度损伤心脾及早婚多育，房劳伤肾，较为多见。
3.饮食不节，损伤脾胃 暴饮暴食，饥饱失宜，嗜欲偏食，饮酒过度等原因，都会损伤脾胃，使其受纳运化功能受到影响。气血生化之源不足。日久因虚致劳，遂成虚劳之证。嗜欲偏食，属于五味所伤；如“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝䐢唇揭；多食甘，则骨痛而发落。”饮酒无度，则损及真元；大量吸烟耗伤肺气。皆可引起虚劳。
4.大病久病，失于调理 大病邪盛，脏气损伤；或热病久羈，耗血伤阴，或寒病日久，伤气损阳；或反复失血，气血两伤；或瘀血内结，新血不生，或病后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，积虚成损，逐渐发展成为虚劳之证。
以上各种致病因素，或是因病致虚，或是因虚致病，互为因果，相互影响、转化，终成因虚致劳。其病理性质，主要是五脏虚损，阴阳、气血失调。因此，在整个虚劳过程中，深究脏腑虚损的病机状况，对辨证论治至为重要。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
虚劳的证侯虽多，但总不外乎五脏，虚损所致之气、血、阴、阳失调。故对虚劳的辨证，应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。一般病情单纯者，病机变化比较局限，容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和脏腑的病位。但由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响、转化，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及多脏，使病势趋于复杂、严重。因此，辨证首先应从以下几个方面分析：
1.气虚 气虚在发病及其演变过程中，因气虚则气化、温煦、统摄、升降失司,故见证具有一定共性，如少气懒言，声音低弱，自汗易外感，面萎黄或晦暗，消瘦乏力，头晕心悸，脉弱，或浮肿、尿频，或脱肛、阴挺等。但不同脏腑的气虚，又表现有各自的临床特点，兹分述于下：
(1)心气虚：心悸气短，自汗，面色㿠白，神疲，脉微。
(2)肺气虚：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白，舌淡，脉浮。
(3)脾气虚：饮食减少，食后胃脘不适，乏力，便溏，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。
(4)肾气虚：腰膝痠软，小便频数而清，或妇女白带清稀，舌淡胖，脉细而沉。
2.血虚 精血亏少，脏腑失于濡养所呈现的证候有一定的共性。如：肌肤筋脉不荣，面色苍白或萎黄，肤无光泽，毛发干枯，指甲色淡，变薄，易脆裂和反甲等。由于病位、病程的不同，临床表现各异。兹分述如下：
(1)心血虚：临床表现为心悸怔忡，健忘、失眠、多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代等。
(2)肝血虚：头晕目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华，舌淡，脉细。由于脾为后天之本，气血生化之源，故血虚常与脾气虚并见。血为气之母，故血虚常伴有不同程度的气虚见证。
3.阴虚 各种阴虚的见证，以阴液不足，阴虚阳亢为共同临床表现。常见有干咳，潮热，盗汗，口干，便秘，头晕目眩，烦躁，面色潮红等象。又因病位不同，临床见证各异，如：
(1)肺阴虚：常见干咳、咽燥、咳血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。
(2)心阴虚：常见心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。
(3)脾胃阴虚：常见口干唇燥，便秘，干呕，呃逆。面潮红，舌红少苔，脉细数。
(4)肝阴虚：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红，舌干红，脉弦细数。
(5)肾阴虚：腰痠，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛颧红，失音，舌红少津，脉沉细。
4.阳虚 阳虚则脏腑经脉失于温煦，脏腑功能不足，临床表现为畏寒，肢冷，筋脉挛急，肠鸣，腹痛，便溏等。又因病位不同，见症各异，如：
(1)心阳虚：常见心悸，自汗，神倦嗜卧，胸闷冷痛，形寒肢冷，面色㿠白，舌淡或暗淡，脉细弱或沉迟。
(2)脾阳虚：常见面苍萎黄，形寒，神倦乏力，少气懒言,食少，便溏，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不当而加剧，舌淡，胖有齿痕，苔白，脉弱。
(3)肾阳虚：常见腰背痠痛，遗精阳萎，多尿或失禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡，苔白，脉沉迟。
阳虚多由气虚进一步发展而成，阳虚则生外寒，并常可出现里寒的征象。在阳虚之中，尤以心、脾、肾的阳虚为多见。心脾阳虚日久，常可累及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病证。
临床见证虽有气、血、阴、阳亏虚之分，但在具体病例上，多有四者错杂互见的情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚或气血两虚之证；病程长者，又多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚及阴阳两虚之证。
(二)论治要点
虚劳的治疗，应以补益为基本原则。但人体脏腑气血来源于先天，滋生给养于后天，故又以调补脾肾为治疗本病的关键。另外，阳易回而阴难复，故阳虚较易治，阴虚则难医。且阴阳互根，补阳时宜伍以滋阴，滋阴时适当给以补阳。虚劳常有虚实夹杂之证，如阴虚而见火旺，阳虚而见水饮，血虚挟有瘀滞，气虚挟有外感等，故其治疗虽离不开补虚，但常常兼以祛邪。兹将治疗大法，分述于下。
1.补气 气虚者宜用补气法以补之，补气法能增强脏腑组织的功能活力，使气机旺盛，精力充沛。由于气血关系密切，血的生成和运行有赖于气的作用，故血虚证中，也应重视补气，所谓“血虚先益气，气足血自生”。气虚进一步发展，可成为阳虚，临床呈现一派寒象，阳虚当温，在温阳法中，也应益气与温阳并行，气充则阳易复。肺气根于肾，故补肺气之时，尚应补益肾精，则肺虚易复。补气药味多甘温，有壅滞之弊，或可引起胸膈胀满，以致影响受纳、运化和补药的吸收。故可稍佐理气药，使其补而不滞。补气药常用人参、黄芪、山药、白术、炙甘草、黄精等。脾为后天之本，白术、甘草合用，以益气健脾。肺气虚者加熟地、五味以补肾益肺。心气亏虚者，可加五味子、柏子仁、茯神之类以益气养心。
2.养血 脾为后天之本，气血生化之源，血为气之母，故血虚皆有不同程度的气虚证。补血之关键在于养血法中应适当配伍健脾益气药，脾复健运，化源自然充足。常用的补血养血药如：补养心血用阿胶、龙眼肉；补养肝血用当归、熟地、白芍、何首乌、枸杞、桑椹子；补养肾精用紫河车、肉苁容等。
3.化瘀 凡气虚或血虚日久，运行不畅而致血瘀者，当用补气养血法合化瘀法。例如丹皮、赤芍、旱莲草、三七、丹参、郁金、鸡血藤之类，可随证选用。若瘀而化热者，可用生地、玄参、天冬等，凉血散瘀清血。
4.壮阳 适用于肾、心阳衰，或命门火衰之证。常用温阳药有附子、肉桂、干姜、巴戟天、补骨脂、葫芦巴、鹿茸等。若兼见脾阳虚者，应加温中健脾益气之品。
5.益阴 阴虚之证，见于各脏，但以肝肾阴虚最为常见。常用药如生熟地、麦门冬、天门冬、元参、白芍、枸杞子、山萸肉等。兼见肺阴虚者，可加沙参、百合；脾阴虚者，可加玉竹、石斛等。若阴虚而精血枯者，可加紫河车等填补精血之品。
6.清热 适用于阴虚而内热者，且多为配用之药。如肺热者，常用天花粉、桑叶、甘草以清肺；心火旺者，常用黄连、竹叶、木通以清心火；肝火者，常用胆草、黄芩、栀子以清泻肝火。阴虚而火旺明显者，宜滋阴泻火，常用知母、黄柏、地骨皮等。
(三)常见证治
1.气虚
(1)肺气虚：
证候：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面色㿠白，舌质淡，脉弱。
治法：补益肺气。
方例：补肺汤。
(2)脾气虚：
证候：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。
治法：健脾益气。
方例：四君子汤加味。
2.血虚
(1)心血虚：
证候：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。
治法：养血安神。
方例：养心汤加减。
(2)肝血虚：
证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则经闭，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。
治法：补血养肝。
方例：四物汤加味。
3.阴虚
(1)肺阴虚：
证候：干咳，咽燥，咳血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。
治法：养阴润肺。
方例：沙参麦冬汤加减。
(2)心阴虚：
证候；心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。
治法：滋阴养心。
方例：天王补心丹。
(3)脾胃阴虚：
证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴和胃。
方例：养胃汤。
(4)肝阴虚：
证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红，舌干红，脉弦细数。
治法：滋养肝阴。
方例：补肝汤加减。
(5)肾阴虚：
证候：腰痠，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。
治法：滋补肾阴。
方例：左归丸加减。
4.阳虚
(1)心阳虚：
证候：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡或紫暗，脉细弱或沉迟。
治法：益气温阳。
方例：拯阳理劳汤。
(2)脾阳虚；
证候：面色萎黄，食少，便溏，形寒，神倦乏力，少气懒言，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不当而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。
治法：温中健脾。
方例：附子理中汤加减。
(3)肾阳虚：
证候：腰背痠痛，遗精阳萎，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。
治法：温补肾阳，兼养精血。
方例：右归丸加减。
(四)临证权变
虚劳病人多易感外邪以致虚实挟杂，则宜扶正祛邪，并以扶正为主。此外因五脏的喜恶不同，如肺喜凉润，脾喜温燥，肾喜柔润等等，用药时须注意防止肺病未已，脾病因起，肾病未复，脾阳又衰。所以前人有云：治病易，治损难，临床宜充分把握病情，方不致误。
〔调护〕
虚劳病人正气不足，卫外不固，故应随气候变化，及时调节衣着，以防外感。此外，要慎起居、远房事、免致损伤肾精，虚极难复。
虚劳病的饮食一般宜富于营养，易于消化而不伤脾胃者。凡辛辣厚味，过分滋腻，生冷不洁之物，皆当禁忌切勿过饥过饱。并应戒除耗伤正气之烟酒等嗜好。
调情志，戒恼怒，保持稳定、乐观之情绪，使五脏之气调和，加速病人康复。
〔应用例案〕
例一、于××,女性，46岁，江苏人，干部。于1963年11月发病，开始时，低烧，多汗，尿频，每夜多至十几次，少则4〜5次，无尿道热痛感。腰痛，四肢颜面轻度浮肿。化验检查：尿中多数红白细胞，蛋白（+），两次出现管型，多次尿培养未发现细菌。第1小时血沉20〜30毫米。放射科捡查：右侧输尿管狭窄，原肺部结核已硬结，部分纤维化。曾采用中西药进行多次治疗，至今年7月复查，尿中仍有少数血球，微量蛋白，肾盂造影发现输尿管狭窄已消失。说明肾盂炎症存在，肾结核暂不能排除。1964年8月5日，来京就诊，自述：经长期治疗，服过大量中西药物，症状虽有所减而不显。现在仍感腰部痠痛，且畏冷，不欲久坐，溲频，多汗，全身无力，晨起尤甚。上肢浮肿痠胀，胃纳不佳，夜寐较少，惟所苦者，上午颜面阵阵潮热，此时，心中烦闷不适，曾服黄芪复合剂多日，汗虽稍止，颜面潮热未减。
诊其脉：浮而无力，左关微浮弦，舌净无苔，左边红紫。
系真阳不足之表现，当温养命火，补肾纳气，可用金匮肾气丸。
熟地9克，砂仁1.5克同捣 紫油桂3克，研末冲服 山萸肉9克 淮山药9克 炒杜仲9克 枸杞子9克 菟丝子9克 鹿角胶6克 当归身9克 茯神9克 炒枣仁9克 肉苁蓉9克 水煎服，令进7剂。
8月12日二诊，患者述：药后，颜面潮热已霍然而愈，从未再发，汗出减，小便通畅，其它症状亦有所减轻。药证合拍，其效验真如桴鼓之应。
由于前方既有效，当加重温阳之品，以期根治，故于前方加炮附片6克，增五倍剂量制成丸药服之。水为阴邪，肾为水火之脏，水气病，影响命门较甚，故余每取温阳强肾之法治疗慢性肾脏病患，在稳定期常服，能收显著效果。（《岳美中医案》）
按：本例属于气虚，黄芪复合剂似属药证相投，但长期服用，其效不显，自应详细探讨其病情，方能立法遣方，即所谓“治病必求其本”之意。其病本为肾阳不足。肾阳虚则虚阳上越，故每值上午，颜面阵阵潮热，心烦。阳虚则阴寒内盛，致腰部痠痛畏寒，不欲久坐，晨起乏力。此为病本。命火既病，不能温养全身，必致病变丛生；脾阳虚不能健运，故饮食不振；心肾不相济则夜寐不安。且肾气虚则小便数，肾主五液，阳外越则汗自出。统观患者一系列症状，均系真阳不足之表现。此病应从肾治。过去所述曾用黄芪剂治疗颜面潮热，乃误认为表阳虚之故。黄芪补六腑之阳，走表走上，适足助长肾阳上越，致颜面潮热。因病属虚阳上越，当温养命火，补肾纳气。故用金匮肾气丸加味，增加壮肾之品，是扶阳以配阴，非益火以消水。
例二、顾××，女性，17岁。患伤寒后近半载，虚极羸瘦，胸闷时或泛恶，腹部胀满且常作痛，饮食拒纳，神萎懒言声微，小溲灼热色黄，大便久秘解也艰难，舌绛无苔，脉细弱，病由今夏伤寒之后逐渐消瘦，腹痛，经闭，此乃邪热未清，气滞血瘀，而胃气已败，生化乏源。除滋阴养胃，再仿《金匮要略》虚劳治法，取其祛瘀生新之意。处方：
太子参12克 沙参12克 麦冬12克 制香附10克 木香5克 蓬莪术10克 青皮5克 陈皮5克 橘白5克 沉香曲12克 生谷芽30克 大黄䗪虫丸10克 分二次吞服。
二诊（1979年1月5日）服药三剂已知饥饿，屡屡索食，泛吐已止，精神表情明显好转，腹痛胀满俱已减轻，尚多噫气，舌已见苔，胃气已生，仍宜前法祛瘀生新，补法在其中矣。处方：
炒党参12克 炒白术12克 江枳壳12克 广木香5克 砂仁壳3克 蓬莪术10克 制香附10克 桃仁5克 沉香曲12克 乌药10克 谷芽15克 麦芽15克 大黄䗪虫丸10克 分二次吞服，共6天。
患者食欲大增，神情渐复，一月后已能散步，体重增致84斤，继续调理出院。（俞康民：祛瘀生新法挽救虚劳兼瘀血危证，《江苏中医杂志》，1980,〈1〉：4)。
按：本例乃虚劳兼有瘀血，本虚邪实。血瘀中焦，故脘腹疼痛且拒按。且瘀血不去，新血不生，濡养失司，故精神萎顿，两目失神，骨瘦如柴，舌绛少津，脉细弱，久虚至极，胃气将绝，故拒食，无苔，病势日趋恶化。故营救胃气，乃当务之急。仿《金匮要略》大黄䗪虫丸方意，祛瘀生新，使扶正不留瘀，祛瘀不伤正，瘀去新生，气行血活，故腹痛自平，元气渐充而安。
例三、于××,女，36岁，干部，1966年1月31日初诊。
病史：1963年8月发烧，化验白细胞2000,1965年放环后，流血过多。现全身肿胀，四肢无力，面黄体瘦，少眠多梦，胃呆纳少，厌食油腻。月经四十余天一次，量多淋漓，色紫红。
检查：舌苔薄白，边尖红，脉沉弱无力。
辨证：气血两虚，化源不足。
治则：补脾和中，益气养血，拟归芍六君子加味。
方药：当归9克 炒杭芍9克 台参9克 生白芍9克 茯苓9克 生甘草3克 清夏9克 陈皮4.5克 生地9克 菟丝子9克 水煎服。
2月5日二诊：服药6剂，病情好转，白细胞4000，眠食、肿胀均好转，苔、脉同前，按上方加六曲4.5克，水煎服。
2月11日三诊：服药6剂，月经来潮，数日未止，量不多，色紫红，胃纳一般，二便均好。夜眠好转，舌尖红，中白，脉沉涩。症属血虚血热，按二诊方去台参、陈皮、半夏，加香附9克，炒黄芩4.5克，败棕炭9克，炒樗皮4.5克，丹皮6克，生地9克，生甘草9克。水煎服。
2月14日四诊：服药3剂，月经即止，全身无力，肌肉颤动，胃纳、二便均调，手指发胀。舌苔薄白，脉沉弱。气血未复，再拟八珍汤加减。
台参9克 生白术9克 当归9克 茯苓9克 生甘草3克 炒杭芍9克 生地黄9克 丹参9克 龙眼肉9克 续断9克 狗脊9克 水煎服。
2月24日五诊：又服10剂，病情有好转，仍纳少化迟，多睡多梦，四肢无力，头微痛。查血，血色素8.8克，红细胞305万，白细胞4400。舌苔薄白，脉沉而无力。按四诊方去狗脊、龙眼肉，加六曲4.5克，菊花6克，菟丝子9克。水煎服。
3月8日六诊：服药12剂，自觉体力增加，胃纳可，睡眠仍不好，舌脉同前。按五诊方加枣仁9克。水煎服，服药10剂，白细胞增加到5200。（《吴少怀医案》）
按：本例病程二年有余，先发热，后失血，致气血虚，化源受损，吴老据其脉证，治以补脾和中，益气养血，方用归芍六君加味，药后纳食转佳，白细胞增加，诸证减轻。月经期症见血虚而热，乘机改方，调经养血，继用八珍汤佐以益肝肾，健脾化瘀等法，以益精生血，疗效显著。
例四、丹溪治一人，体长，露筋骨，体虚而劳，头痛楚，自意不疗。脉弦大，兼数。寻以人参白术为君，川芎陈皮为佐。服至五月余未瘳，以药力未至耳。自欲加黄芪，朱弗许。翌日头痛顿愈。但脉微盛，又膈满不饥而腹胀。审知其背加黄芪也。遂以二陈加厚朴枳壳黄连以泻其卫，三贴乃安。是瘦人虚劳多气实也。(《名医类案•虚损》）
按：本例病人体虚而劳，中气不足，头痛而作，以补气而头痛止。但瘦人多火，中气虚则痰湿生，故补而滞生，后以二陈汤去痰湿，又以厚朴、枳壳、黄连，理气祛滞。
〔文献摘录〕
《灵枢•决气》“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痠，耳数明；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”
《难经•十四难》：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。……从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。”
《金匮要略•血痹虚劳病》：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足者黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”
《景岳全书•新方八略引》：“补方之制，补其虚也。凡气虚者，宜补其上，人参黄芪之属是也。精虚者，宜补其下，熟地、枸杞之属是也。阳虚者，宜补而兼暖，桂附干姜之属是也，阴虚者，宜补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也。此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气，精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴，何以收散亡之气？水失火而败者，不补火，何以甦垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳而升而泉源不竭。”
咳血
咳血又称嗽血、咯血。是指肺络损伤，血液妄行，溢入气道，随咳嗽而出为主症的病证。临床常见为痰血相兼，或痰中带血丝，或纯血鲜红，间夹泡沫等症状。
本证既可单见，又可为肺部疾患的兼证，临床特别应和肺痨相鉴别。
〔病因病机〕
咳血由肺络受损所致，以肺为娇脏，又为脏腑之华盖，凡外受风热燥邪，内因火灼，损伤肺络，而为咳血。
1.外邪袭肺 肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故易受外邪侵袭。风热侵袭肺卫，卫气郁遏则发热，肺失宣肃则咳嗽，热伤肺络，血随咳溢。或风热化燥，耗伤肺阴，亦能引起咳血。
2.肝火犯肺 多由肺气素虚，复因情志不遂，肝郁化火，肝火上逆犯肺，损伤肺络而咳血。或因暴怒气逆，致使肝气横逆，气有余便是火，血随火动，木火刑金而咳血。
3.阴虚火盛 由于肾阴久虚而肺阴亦虚。肺肾两败、金水相生，相互有关，或先因肺阴虚而后病及于肾，或由肾水久亏导致肺阴虚，肺肾阴虚、水亏火旺，肺失滋润，虚火灼肺，伤于肺络而为咳血。
4.气虚不摄 劳倦过度，耗伤正气，或大病久病之后，中气虚馁，以致气虚而不能摄血，血不循经而错行，从肺络溢出而形成咳血。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
咳血有外感内伤之分，两者临床表现及预后各不相同，应注意辨识。
1.外感咳血病程短，起病较急，初起均有恶寒发热等表证。咳嗽痰中挟血，血量少，为风邪闭肺，损伤肺络所致。若咳嗽痰黄，痰中挟血，血色鲜红，为风热犯肺，热伤阳络，血溢于肺之象。若风热化燥而咳嗽，痰少咳痰不爽，痰中带血为燥热损伤肺络之候。
2.内伤咳血，实证多为肝火犯肺。由于肝用太过，烦躁易怒，肝火偏亢，上逆迫肺，灼伤肺络，火益炽则络益伤，而见咳吐纯血鲜红、量多。虚证内伤咳血，多为阴虚，病势较缓。证见干咳痰少口干咽燥，痰中带血，或反复咳血，颧红，午后潮热，盗汗等乃肺肾阴亏虚所致。
咳血当与吐血、肺痈相鉴别。吐血来源于胃，在吐血前，多伴有胃脘疼痛等症状，开始血中或有挟杂食物残渣，血量较多，血色紫黯。肺痈虽亦有咳血，但为脓血相兼，并有身热，痰量多，味腥臭等特点。
(二)论治要点
咳血以由火热熏灼肺络引起者为多，但火有虚实之别，实火治当清热泻火，凉血止血，虚火治当滋阴清热、宁络止血，由风邪袭肺及气虚不摄所致者，又当分别以疏风解表，宁络止血及益气摄血之法治之。此外，由于部分离经之血，有可能停聚体内，形成瘀血，因此，在止血的同时，必须考虑到活血化瘀，勿使瘀血停留，引起后患，血止之后，还应考虑宁络、补血、以及针对出血的原因进行治疗，以防止再度出血。
1.宣肺解表 宣肺解表法是治疗风邪袭表，卫阳受遏，伤及肺络，或风热犯肺，热伤肺络而咳血的基本方法。风邪犯肺者，治宜疏风散邪、肃肺止血，常用荆芥、防风、杏仁、桑叶、前胡、半夏之类，并宜佐用仙鹤草、茜草炭、白茅根、蒲黄炭以止血化瘀。若风邪已解，而咳嗽不止，痰中带血者，可用橘红、桔梗、甘草、紫苑、白前、贝母、百部之类化痰止嗽，并加用上述止血化瘀药以止血。风热犯肺者，宜清宣肺热，凉血止血。常用沙参、连翘、薄荷、竹叶、桑叶、牛蒡子、川贝、杏仁、竹茹、旱莲草、茅根、藕节等，咳血甚者，再加花蕊石粉、三七粉冲服。痰热壅肺而见发热痰多咯痰黄稠，苔黄腻，脉滑数者宜清热肃肺，可加用黄芩、桑白皮、鱼腥草之类。
2.清火凉血 此法是治疗肝火炽盛，上炎犯肺，灼伤血络，或由于肺脏气阴亏虚，肺燥火盛，失于清肃而咳血者。
(1)泻肝清肺，凉血止血：治肝火犯肺，常用桑白皮、地骨皮、青黛、海蛤壳、生地、白芍、丹皮、龙胆草、代赭石。若出血不止量多者，可加用参三七粉。如咳血鲜红量多，可用鲜生地捣汁冲服。
(2)养阴清热，凉血止血：治阴虚火旺，常用百合、麦冬、生地、玄参、当归、白芍、川贝、柏叶、藕节、茅根、旱莲草或加成药十灰散。潮热甚者，加地骨皮、秦艽、白薇以清虚热。盗汗较多者，加煅牡蛎、龙骨、浮小麦固表敛汗。
3.益气养阴，润肺止血 治疗虚火不甚，而主要表现为气阴亏虚之咳血，常用人参、麦冬、五味、白芍、百合、生地、莲子、橘红、甘草、仙鹤草、白芨、侧柏叶、阿胶珠或十灰散等。反复咳血者，多有瘀血,可加花蕊石、旱三七研末冲服以化瘀止血。
4.益气摄血 此法是治疗病久气虚，气不摄血者。常用人参、黄芪、白术、甘草、肉桂、当归、五味子，仙鹤草、白芨、阿胶、煨诃子、三七粉等。
(三)常见证治
(1)风热伤肺：
证候：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方例：桑杏汤。
(2)肝火犯肺：
证候：咳嗽阵作，痰中带血，或见纯血鲜红，咳时胸胁牵痛，烦躁易怒，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方例：泻白散合黛蛤散。
(3)阴虚肺热：
证候：咳嗽少痰，痰中带血，血色鲜红，潮热盗汗，颧红，口干咽燥，舌质红，脉细带数。
治法：滋阴润肺，凉血止血。
方例：百合固金汤。
(4)气虚不摄：
证候：中气不足，四肢乏力，食欲不振，咳嗽气短，吐痰挟血，舌淡苔白，脉弱无力。
治法：补中益气，摄血归脾。
方例：补中益气汤合归脾汤加减。
(四)临证权变
咳血常因肺阴素虚，复感风热燥邪，或木火刑金，肺失肃降，肺络受损而致咳血。故治疗应以清热润肺，平肝宁络，凉血止血为法。若阴虚火升，时时咯血，咽喉干燥，心烦不安，舌质红，脉细数，属肺肾阴亏，心肝火旺，久延恐成劳损，治宜滋阴降火，以沙参麦冬汤合茜根散。或用滋阴降火汤。有养阴润肺生津降火之功。
〔调护〕
注意解除咳血病人的思想负担，保持安静。痰中带血者，可作适当的室内及户外活动，但应避免疲劳、受寒。咳血量多的患者，则应绝对卧床休息。痰血宜储存以便观察病情之进退。
饮食方面，禁忌辛辣炙煿油腻等及生痰动火之物。吸烟及饮酒易使咳血复发，故宜戒除。
〔应用例案〕
例一、邵，男，三十三岁。
初诊：燥火烁金，金受火制，久咳不巳，震伤阳络，血来盈口，咽喉梗痛，声音嘶哑，神形萎顿，脉来细数，舌绛而干。治以养阴润肺，宜事休养，庶免积重难返。
十大功劳叶9克 丹皮4.5克 粉沙参9克 川贝9克 川郁金4.5克 代赭石15克 金果榄4.5克 生杜仲12克 甜杏仁9克 生蛤壳15克 诃子肉4.5克 野百合4.5克
二诊：咳差血止，咽痛亦减，音嘶如故，脉仍细数无力。前法既效，率由旧章，加重滋养。
南沙参9克 川贝9克 天麦二冬各6克 丹皮6克 诃子肉4.5克 生杜仲12克 冬瓜仁15克 百合6克 甜杏仁9克 蛤粉6克，拌炒 阿胶9克 炙马兜铃6克 旱莲草9克（《叶熙春医案》）
按：本例为肺燥久咳不已，阳络受伤，血随咳出，方用沙参、蛤壳、川贝养阴润肺，百合、丹皮、功劳叶清热凉血，赭石降气，诃子敛肺气，杜仲益肾，郁金活血以行气，服后咳稀血止。但脉仍细数，乃肺阴未复，故续以补肺阿胶汤加减，补肺清火，益水滋肾，火清则肺安，液补则津生，自可向愈也。
例二、王××,女，45岁，教师。1983年11月9日初诊。患者四年前因经常咳嗽痰多咯血，近二年每月要少量咯血3次左右，每次咯血日量约10〜20毫升，咯血时背部胀冷，咳剧便溏，疲乏无力，音声低弱，动则气急，纳寐均差，舌苔薄白，脉细。证属肺脾气虚，气不摄血。治拟温补脾阳，益气止血。处方：
党沙参 炙黄芪各12克 五味子5克 旋复花9克包 代赭石18克，先煎 炒白 术芍 硃茯苓各9克 清炙草 远志肉各5克 清阿胶9克，烊冲 陈皮6克 仙鹤草30克 三七末2克，吞 炮姜炭2克三剂。
药后咳血止，再予六君子汤加减以益气善后而愈。（丁厚第：陆孝夫治疗支扩咯血的经验，《江苏中医杂志》，1987.<4>：4）
按：本例患者近二年每月咳血频作，血亏则气虚，气虚则不能摄血，其便溏、纳差，亦可见脾运已弱，而统摄无权，故亟当固摄真气，方克有济。拟四君子汤以益气健脾，并加黄芪、五味子补气敛肺；加阿胶、仙鹤草、三七、炮姜炭，以养血止血；佐代赭、旋复、杭白芍，以平肝降气；远志、茯神、陈皮安神祛痰。用药深切病机，故三剂而血止。
〔简便验方〕
1.鲜芥菜梗。
捣汁，冲开水徐徐饮下。如无鲜的，干者水煎服亦可。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971、3
2.大黄5克，油桂3克，生赭石30克。
前二味研为细末，生赭石前汤冲药末内服，
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983、10
3.三七60克，白芨60克，上二味共研极细粉面，薏苡仁1250克。
薏苡仁60克熬稀粥，加药面12克搅匀服之。每日早午晚各1次。孕妇忌服，并忌辛辣刺激之物。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977、12
〔文献摘录〕
《素问•至真要大论》：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平，民病……咳嗽唾血。”
《诸病源候论•咳嗽脓血候》：“肺感于寒，微者则成咳嗽，嗽伤于阳脉则有血。”
《丹溪心法•咳血》：“咳血者，嗽出痰内有血者是。”
《血证论.咳血》：“人必先知咳嗽之原，而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆先失血，而失血则未有不咳嗽者。”
吐血
吐血是指血不归经，自口吐出或呕出为主证的病证。临床所见，常夹有食物残渣，并伴有脘腹满闷或疼痛的症状。
〔病因病机〕
吐血属胃的病变。胃为水谷之海，多气多血之经，若外邪犯胃或胃本虚弱，均可使胃络损伤，亦可因他脏影响，伤及胃络而致吐血。其病因病机如下：
1.外邪侵袭，热伤营卫 感受温热之邪，或风寒化热入里，热伤营血，使气血沸腾，血随胃气上逆而吐血。
2.饮食所伤，热结于胃 由于平素嗜食辛辣炙煿之品，而致燥热蕴结于胃，胃火内炽，扰动血络而外溢，或因嗜食肥甘，饮酒过多，以致湿热郁结于胃，胃气失和。湿热久郁化火，灼伤胃络，血随胃气上逆而吐血。
3.情志内伤，肝火犯胃 郁怒伤肝，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行；或素有胃热，复因肝火扰动，气逆血奔而上行以致吐血。
4.劳倦久病，脾虚气弱 劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱则不能统血，血液外溢，上逆而吐血。或脾胃虚，复因饮冷，以致寒郁中宫，脾胃虚寒，不能摄血，血上溢而致吐血。
此外若因气滞血瘀，或久病入络，瘀血内阻于胃，致血不循经，亦可发生吐血。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
吐血出之于胃，但往往由于他脏的影响，导致胃络受损，引起吐血。其致病之因，不外乎热盛伤营，火邪迫血，虚不摄血，胃络瘀滞等。此外有因外伤史而吐血的，应从外伤治疗。吐血一般属实者多，若吐血量多、或反复发作、日久不止，每易由实转虚。
1.辨虚实 吐血分别虚实，实证多属热与火，即胃热与肝火之分别：胃热盛者，烦躁不安，面赤口干，大便秘，小便赤，吐血如涌而势急：肝火犯胃者，胸满胁痛，急躁易怒，目赤口苦，火迫血从胃溢而吐血。虚证者、吐血日久不止，或时轻时重，症见四肢倦怠，全身乏力等表现。此外有由实证而转为虚证，亦有虚证不愈，更兼食滞、血瘀者，则为虚中挟实之证。
2.辨血色 吐血从吐出血的色加以辨别，就可以分清虚实、血热、血瘀等不同证治，如有火热的证候，热伤胃络，吐出血较为鲜红，血量多，如瘀血留积，吐血时轻时重，血色紫黯或瘀黑，如病久正虚，伴有虚寒证状的血色淡紫，前者属实，后者属虚。
吐血与咳血不同，咳血前常有喉痒，胸闷等证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血，血色鲜红，间夹泡沫，可资鉴别。
(二)论治要点
吐血一证，病情较急，尤其是出血多者，往往危及生命。所以治疗措施应分清实证与虚证，实证宜清热泻火、凉血止血，胃热盛者清泻胃火，肝火盛者，清泻肝火，虚证宜滋阴养血，补气摄血，虚实相挟杂者，当以补泻兼顾治之。
1.清热凉血 此法清泄胃热，凉血止血。胃热炽盛者，常用大黄一味煎汤或研末服，功能推陈致新，降火止血，又无留瘀之弊。亦可加用黄芩、黄连、茜草、侧柏、大小蓟等共有凉血止血之效。肝火犯胃者，加龙胆草、生地、黄芩、川楝子、旱莲草、丹皮、山枙、生赭石等，以清肝降逆。
2.滋阴凉血 如吐血因阴虚火旺，火盛迫血外溢，吐血较急，心烦不宁，口干唇燥等证，常用犀角粉（另冲）、生地、丹皮、白芍、茜根、黄芩、侧柏叶、藕节、三七粉等。此法常加牛膝以导热下行、加党参以益气，加阿胶以止血。
3.益气摄血 此法治疗心脾两虚，胃气受损以致气不摄血者。益气药常用党参、黄芪、白术、甘草，加用当归以生血，龙眼肉、酸枣仁、远志以补血养心，稍佐木香，使其补而不滞。若确属虚寒证者，可加炮姜炭以温阳止血，寒甚者加制附子以振脾阳，灶心土以止血。若吐血量多，出现面色青白，心慌气短，汗出肢冷、舌淡脉细者为气随血脱之危重证候，当急用独参汤益气固脱，或参附汤益气回阳固脱，加三七粉，阿胶以止血。
另外，吐血证初起多见热证，应用寒凉药物当中病即止，不可过用，免留瘀；久病失血者，多有瘀证，止血勿忘化瘀；因寒而吐血者，补气或助阳宜仔细斟酌，以免过用温阳，更加迫血妄行。
(三)常见证治
(1)胃热壅盛：
证候：胃脘胀满，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方例：泻心汤合十灰散加减。
(2)肝火犯胃：
证候：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方例：龙胆泻肝汤加减。
(3)气不摄血：
证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾益气，摄血。
方例：归脾汤加减。
(四)临证权变
古人治疗吐血有三诀：宜行血，不宜止血；宜补肝不宜伐肝；宜降气不宜降火。因为行血能使血循经行，不致积瘀，故宜行血；伐肝则损伤肝体，肝体伤而血不藏，故宜补肝；气有余便是火，气降则火降，故降气则火降。
此外治疗吐血，可分四个阶段，即止血、消瘀、宁血、补虚。急则先治标止血，以防气随血脱；继而祛其离经未出之血，以防积瘀；再则安定气血，以防复发；然后用补血以固其本。
关于用化瘀之药，若有积瘀而不化，则血不循经，势必出血不止。化瘀当理气为先，气行则血行；但用化瘀之法，必须详审病机，不可过之。
吐血用辛温药物，当脾虚不能统血时，用归脾汤、补中益气汤等，均有益气摄血之效，在因失血而致虚寒者，方中每加辛温之药以振奋阳气，如黄土汤之附子，理冲汤之炮姜等，确属虚寒者可用，必须明辨病机.
〔调护〕
有吐血史者，平时忌酒忌烟，以及辛辣有刺激性的食物。当吐血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息。大吐血时宜禁食。血止后给予流质或半流质饮食，应少吃多餐，以防伤络出血。饮食不宜过热，以免血热妄行，吐血不止。
〔应用例案〕
例一、郑××,男，32岁，干部。1980年9月5日初诊。胃脘时发疼痛已三年，偶有泛酸，曾钡透发现胃小弯及十二指肠球部复合溃疡。平日好酒，中午又食油饼两块，食后心下有灼热感。午后三时作呕，先吐食物残渣，后为鲜血，约100毫升，家人急与童便一碗，百草霜约20克，又延医注射止血剂，但仍未能止血，二小时内又连吐两次，共约500毫升。诊时，患者面色潮红，尚能自诉。已二日未下大便。测体温37.6°C，舌尖边红绛，中黄苔甚厚，脉滑数，右手尤甚。此为素体阳盛，因嗜酒及食炙煿之品，以致胃火鸱张，迫血妄行，急予清胃泻火止血。处方：酒炒大黄 生大黄各8克 炒黄芩10克 甘草6克 十灰散30克。
头二煎各送服十灰散15克，二小时内服完遂觉心下灼热减退，血未再吐，惟感脐部作痛。家人以其病情稍安，未送医院。翌日二诊，以大便未通，脐部作痛，再以前方加枳壳8克，木香6克，麻仁15克，续进。当晚下大便较多，末尾畅通，仍为黑色，腹痛渐除絳舌亦褪淡，脉转缓和。遂转以四君子汤加黄芩、白芍、木香、侧柏凋理。9日大便潜血转阴。仍服上方剂，后遂无恙。（孔庆洛：溃疡病吐血治验及粗浅体会，《江西中医药》，1983,〈4〉：37，）
按：本例素体阳热，再加嗜食酒及炙煿之品，蓄积既深，遂致胃火鸱张，迫血逆行于上。此时泻火降逆实为急务。《金匮要略》大黄甘草汤原治食已即吐，作者用以治疗本证，一以寒凉折其炎上之火，二以大黄有止血祛瘀之功,再配以黄芩、十灰散，故能迅速止血。
例二、林××,女，48岁，社员，1976年11月3日午夜出诊。
患者多年心窝部嘈杂、钝痛、吐酸史。每入冬季，手足不温，冷涎特多。钡透显示十二指肠球部溃疡。今晨起早餐（稀饭）时，突感一阵寒噤欲呕，随即吐出暗黑色血块及血液、胃容物约一中碗，并晕倒地上。测体温36°C(中略），舌淡胖苔薄而润，脉虚缓近迟。处方：
制附片炭6克 炮姜炭8克 当归10克 炙草5克 棕毛炭10克
以水一碗，浓煎至半碗，缓缓服下，20分钟后又进煎。二时许，手足转温，额有微汗，频频矢气，自诉心下较舒，遂安静入睡。四日仍以前方续进一剂。五日病家来院换方，据云一日夜均未再吐血，心下堵塞及嘈杂大减，但仍头晕神疲气短，懒言，三餐已能进食米汤一小碗。中阳既复，阳络得补，因去附子，减炮姜炭至5克，加炙黄芪20克，田七3克，大枣五枚，藉以益气化瘀，嘱服三剂再议。但病人尽剂后，因能起床进食，未再服药，（下略）。（孔庆洛：溃疡病呕血吐血治验及粗浅体会，《江西中医药》，1983〈4〉：36)
按：本例为寒凝于内，胃失温煦，阳络受损，故血溢于外，因以辛热温阳散寒，阳气复苏则胃络得补，血循常道。但用辛热之药，必须证脉合参，血止则减。
例三、董元宰少妾吐血蒸嗽，先用清火，继用补中俱不效。诊脉之两尺沉实，曰少腹按之必痛，询之果然。此弩蓄血，经年不行，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。乃与四物汤加郁金桃仁穿山甲，大黄少许。下黑血升余，少腹痛仍在，更以前药加大黄三钱，煎服又下黑血块，及如桃胶蚬肉者三四升，腹痛乃止。虚倦异常，与独参汤饮之。三日而血减六七，服十全大补汤，百余日而痊。（《续名医类案•吐血》）
按：吐血蒸嗽多见于阴虚，而亦可因蓄血在内引起，血蓄下焦则少腹按之必痛。故以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄补血活血，攻下蓄血。但该患病久体虚，下后亦出现脾虚，后以独参汤、十金大补汤善后。
例四、冯思才内年五旬，偶因外事忤意，怒火激血上越，日吐数盆，脉洪缓，投以逍遥散去术加黄连山栀丹皮，四剂而愈。(《续名医类案•吐血》）
按：此例吐血为肝火所致。治以逍遥散加减，加黄连，山栀、丹皮泻火凉血，去白术恐其补气助火。
〔简便验方〕
1.血余炭。每次服3〜9克，用鲜莲藕汁20〜40亳升混和后口服，日服3次。
资料来源：《新中医》1972.5.
2.鸡冠花30克，红糖15克。水煎服。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
3.童便。加矫味剂后，1日2次，每次100亳升。
资料来源：《四川中草药通讯》1972.2.
4.鲜大蓟500克。
捣烂，用白布包好，榨取药汁（如无鲜者，可用干者30克，研成细末代）。加白糖适量，冷开水送服。轻者一剂，重者数剂。孕妇忌用。
资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.
〔文献摘录〕
《素问•至真要大论》：“太阳司天：寒淫所胜，……血变于中，……民病厥心痛，呕血，血泄，鼽衄。”
《先醒斋医学广笔记•吐血》：吐血三要法，宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣；宜补肝不宜伐肝，经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血，吐血者肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣；宜降气不宜降火，气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行无溢出上窍之患矣，降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血愈不能归经矣。”
《血证论•吐血》：“凡人吐痰吐食，皆胃之咎，血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃！况血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也，……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”
鼻衄 附：齿衄
鼻衄是指血不归经引起以鼻中出血为主要症状的病证。出血量多者，又称为鼻洪、鼻大衄。
〔病因病机〕
1.热邪伤肺，血溢肺窍 感受风热、燥热、温热毒邪，或风寒郁而化热，热壅于肺，损伤络脉，血溢肺窍，而成鼻衄。
2.胃热熏蒸，循经伤络 膏粱厚味，饮酒过度，或湿浊内蕴。胃热熏蒸，循经上达鼻頞，热伤络脉，发为鼻衄。
3.肝火上炎，火伤鼻络 情志不舒，肝郁化火，或肾阴不足，肝火偏亢。血随火升，上逆鼻窍而出，成为鼻衄。
4.肺肾阴虚，虚火伤络 外感日久转为内伤，或房劳等致使肺肾阴虚，虚火上炎，损及阳络，发为鼻衄。
5.气虚无摄，血脱为衄 饮食劳倦失宜，脾气受挫，失其统摄之能，血脱脉络，自鼻而出为鼻衄。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病多以火热为患。火热又有虚实不同，故当辨之。外感引起者多属实，饮食失度亦多为实，肝火之证属实者居多。且具病程短，病因明显，症候反映剧烈。虚证，具有病程长，且有虚性病证的历史和典型症候可辨。
鼻衄当与外伤鼻衄、鼻瘜肉、鼻渊或倒经相鉴别。碰伤、挖鼻孔等引起络脉受损而致鼻衄者属外伤鼻衄，一般是在损害的一侧出血，无全身症状，经过局部止血治疗后不再复发。鼻瘜肉引起的鼻衄，有鼻塞、头昏胀，嗅觉减退等症状，且可在鼻腔内看到瘜肉；鼻渊常为鼻涕中带血，同时鼻流浊涕，不闻香臭；倒经鼻衄常在经行前期或经期出现。
(二)论治要点
1.清热泻火 由于火热形成有外感内伤不同，虚实各异，故当分治。治表应以辛凉为主，忌用辛温，辛燥和发表之品。清肺当以清气，清胃当视便秘情况，若出现腑气不通，可酌加硝、黄。泻肝当兼降气。滋肺应以沙参、麦冬、玄参等清轻之品，滋肾可用地黄、龟版、枸杞、女贞等质重之药。
2.凉血止血 可用白茅根、仙鹤草、茜草、槐花等凉血止血。根据证情可随证选用。另外，还可以配合针刺以止血，刺印堂穴，入针后针尖斜向上，刺一寸。针刺为治标之法。
(三)常见证治
(1)热邪犯肺：
证候：鼻衄，鼻燥，口干咽燥，或伴发热，咳嗽少痰，舌红，脉数。
治法：清泄肺热，凉血止血。
方例：桑菊饮加减。
(2)胃火炽盛：
证候；鼻衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口臭，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方例：玉女煎加减。
(3)肝火上炎：
证候：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，目赤，口苦，舌红，脉弦数。
治法：清肝泄火，凉血止血。
方例：龙胆泻肝汤。
(4)气血亏虚：
证候：鼻衄，神疲乏力，面色㿠白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
治法：补气摄血。
方例：归脾汤加减。
(5)阴虚火旺：
证候：鼻衄，五心烦热，盗汗，干咳，腰膝痠软，潮热，舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方例：六味地黄汤加减或沙参麦冬汤。
(四)临证权变
1.酒湿变热，热气上升，犯冒清窍，头蒙聤胀，衄血成流，此证发病多与胆有关，且酒客恶甜腻，治宜苦降。
2.血虚生热，热搏营分，动血为衄。治宜养血清营。药可用生地、天冬、槐花炭、夏枯草、丹皮之类。
3.肺气虚弱，气虚产热，动血生衄。治宜甘温除热。可根据补中益气汤方义化裁。
4.肺肾阴虚，肝火上犯肺络，而致鼻衄者，此证虚实夹杂，往往久病不愈，遇劳则发。用《医醇賸义》豢龙汤，若火甚病急衄血多者可加羚羊角粉一克吞服，以生津润肺，凉肝清热，阳络得宁而血止。
〔调护〕
平时忌酒，忌辛辣，如生姜、韮、葱等不宜过多食用，忌恼怒动火，火盛上炎而发病。
〔应用例案〕
例一、蒲艾田，年逾花甲，陡患鼻衄，诸法不能止，速孟英救之。面色黑黯而有红光，脉弦洪而芤。询知冬间广服助阳药，是热亢阴虚之证。与大剂：
犀角 元参 茅根 女贞 旱莲 石斛 茯苓 泽泻 天冬 知母
投匕而安。续与滋阴药，填补而康。（《回春录新诠》）
按：此案为虚火内炽，迫血妄行之鼻衄。因滥服助阳药物，阳强而阴弱，水不制火，虚火内炽，血热妄行而上溢为衄。面色黑黯而有红光为肾水亏虚，虚火内炽之证，方用犀角、元参、知母清热凉血；用茅根凉血止血；以天冬、石斛、女贞、旱莲滋阴壮水。茯苓、泽泻只用其渗利，以便导火外出。但此类药物仍不宜重用久用，不如易为童便、牛膝、藕节为好。
例二、施女，三十岁。
初诊：风热外袭，头痛身热，咳嗽不爽，咽干口渴，今晨鼻血外溢，量多色鲜，脉象浮数，舌红苔黄。此乃热郁于肺，治当清泄。
冬桑叶9克 白杏仁9克 薄荷叶3克，后下 连翘9克 黑山扼9克 甘菊4.5克 鲜芦根1尺，去节 淡子芩4.5克 炙前胡6克 白茅根15克 象贝9克
二诊：昨进辛凉泄肺，身热已解，鼻血未见复来，头痛口渴亦除；惟咳嗽未平，脉象弦滑，舌苔薄黄，再拟清宣气分。
冬桑叶9克 白杏仁9克 竹茹9克 川贝4.5克 甘菊6克 淡子芩4.5克 瓜蒌皮12克 炙前胡6克 冬瓜子12克 鲜芦根1尺，去节 清炙枇杷叶9克（ 《叶熙春医案》）
按：本例乃风热之邪不得从表而解，内郁于肺，邪无出路，由血分发泄而为鼻衄，因皮毛者肺之合，鼻为肺窍之故。衄血之后，乃邪欲自解，故名红汗。治用清肺泄热，表解热退，衄血自止。
〔简便验方〕
1.独头蒜一头或两头，黄丹3克〜6克。
将蒜与黄丹共捣为泥，贴于足心。右鼻腔出血贴左足心，左鼻腔出血贴右足心。贴后约10〜20分钟衄血即止。止后将药擦去。贴药处有时发生水泡。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
2.龙骨3克煅，头发3克烧成炭，荆芥穗3克烧成炭。
共为细面，取少许吸入鼻腔内。血不止，可连续吸入。
资料来源：《中医验方汇选》河北人民出版社1977.12.
3.黑山枙末。研极细，筛去粗末，鼻出血时，吸少许，血自止。
资料来源：《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社1956.11.
〔文献摘录〕
《素问•大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者，死。”
《素问•至其要大论》：“少阳司天，……民病……烦心，胸中热，甚则鼽衄，病本于肺。”
《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”
《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》“师曰：尺脉浮、目睛晕黄、衄来止；晕黄去，目眼慧了，知衄今止。”
《圣惠方•治鼻衄不止诸方》：“脏腑有热，热乘血气,血性得热，即流散妄行，发于鼻者为鼻衄也。”
附：齿衄
血从牙龈齿缝中溢出者，名曰齿衄，齿衄系指齿龈局部出血，若与其他部位出血同时发生者，应从其他出血疾病论治。
〔病因病机〕
齿衄一证，多与胃、肾有关，其主要病因病机分为实火与虚火两端。此外，气不摄血亦可导致齿衄。
1.胃火炽盛 多因醇酒厚味，或过嗜辛燥食物，久酿化热，蕴积于胃，胃火内炽，上灼其络，络损则血溢。
2.阴虚火炎 多与房室过度，饮食、劳倦所伤有关。肾阴亏损，虚火内动。肾主骨，齿为骨之余。肾虚则齿不固，火动则血妄行。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
齿衄多因火热之邪，灼伤脉络而致。火有虚实，实证多属胃火，其发病较急，血鲜红而量多，齿龈肿痛，口渴欲饮，口臭、便秘、舌红苔黄，脉滑数。虚证多属肾火，其发病较缓、血紫暗而量少、齿龈隐痛，牙齿松动，头晕、耳鸣，舌红少苔，脉细数。此外，如神疲乏力，腰腿痠软，纳差，口淡乏味，舌质，脉细等气虚不摄见证亦可引起齿衄或其他部位的出血。
(二)论治要点
齿衄一证虽有虚实之分，但火热之邪为患较为多见。故在治疗上以清热凉血为基本原则。
实证多因胃火炽盛，故治宜清胃泻火，凉血止血，方用加味清胃散治之。口渴思饮，大便秘结者，宜加大黄、元明粉导热下行，花粉知母养阴生津；若齿衄不止，去血过多者，酌加茅根、藕节、仙鹤草凉血止血。若因肝火犯胃而齿衄者，则选用龙胆泻肝汤加养阴清胃，凉血止血，药如知母、麦冬、茅根、藕节、仙鹤草等。虚证多由阴虚火旺，故治宜滋阴降火、凉血止血，方用茜草散治之，其中生地、阿胶、滋阴止血；茜根、柏叶凉血止血：黄芩清热，甘草和中。并宜配用旱莲草、女贞子、知母、丹皮以加强滋阴凉血的作用。若因肾阴不足者宜滋肾阴，可用六味地黄丸加减，或大补阴丸。此外，气虚不摄者，法当益气摄血，可用补中益气汤或归脾汤加减为方。
(三)常见证治
(1)胃火炽盛：
证候：齿銀出血，热盛口干，心烦面赤，口渴喜饮，舌红苔黄，脉洪数。
治法：清泄胃热，凉血止血。
方例：白虎汤合清胃汤加减。
(2)阴虚火旺：
证候：内热烦躁，口干不欲饮，龈浮齿摇，齿缝渗血，出血淡红，舌红少苔，脉细而数。
治法：滋阴降火。
方例：滋水清肝饮《医宗己任篇》加减。
便血
便血又有下血、泻血、后血、结血等名称，是指阴络受损，血液妄行；引起以血自大便而出为主症的病证。临床所见，有血、便夹杂者，有便前或后血下者，亦有单纯下血者，均称便血。由于出血部位不同，先血后便者称近血，先便后血者称远血。
在劳伤、胃痛、痔疾、肛裂、肠风、脏毒等，及某些急性热病中，便血常是一个主要的症状。
〔病因病机〕
根据历代医家的论述，结合临床实践，便血的病因病机主要有以下几个方面。
1.胃中积热 由于饮食不慎，过食辛辣，醇酒厚味，以致热积于胃，损伤胃络，血液下渗大肠而为便血。
2.温热蕴蒸 外受湿热之邪，湿浊蕴积于肠胃，日久化热伤津，灼伤阴络，络伤则血外溢而致便血。
3.脾胃虚弱 由于素体脾虚胃弱，中气不足、或因劳倦过度以致脾虚气弱，脾气下陷、血液统摄无权，而大便下血。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
辨证当根据其下血的缓急、血量的多少、血色的深浅和便血的先后等特点，以及病因病机的不同，详查证情，分清虚实。现将其辨证要点分述如下。
1.辨血色 便血鲜红者。一般属火邪热毒，蕴结于大肠，症见内热口干，肛门灼热，大便干燥，大便出血鲜红。便血紫黯、或紫黑者，由于胃中积热，热郁于内，气血逆乱，迫血下行，出血病位在胃，故便血紫黯。若脾胃久虚，气虚下陷，或饮食伤于脾胃，失运化之力，以致脾虚气陷、统血无权，血由胃肠渗出，与大便夹杂，而见便色紫黑。
2.辨便、血的先后 先血后便者，一般如肠风、或肛裂、痔疾等，谓之近血。先便后血者，如胃肠出血、脏毒出血、离肛门较远，谓之远血。
3.辨虚实寒热 便血新起，血色鲜红而血质稠者，属实属热者居多，便血日久，或时有复发，体虚气弱，下血紫黯或紫黑、或血质稀者，一般属虚属寒者多。至于肛门痔疾的便血，应属外科范畴，详见该科讲义，痢疾的便血，虽与便血一证有相似之处但痢疾是脓血相兼，且有里急后重和肛门灼热甚至恶寒发热等症与便血不难鉴别。
(二)论治要点
便血一证，以属热属实者为多，故清热泻火，凉血止血为治疗原则。而对于实证中的气机郁滞者，宜行气活络；湿浊内蕴者，宜祛湿化浊；血脉瘀阻者，宜祛瘀止血。便血之属虚属寒者，则当温中健脾，养血止血为治疗原则。若有血脱气陷者，宜益气固脱。若虚实并见，寒热错杂者，则又当攻补兼施，寒热并用，具体治法分述如下。
1.清热凉血 是治疗火热之邪，损伤脉络而引起的实证便血。若因湿热蕰蒸者，治宜清化湿热，凉血止血，常用生地榆、茜草、黄芩、黄连、焦栀子之类；若因积热壅盛者，应治宜清胃泻火，化瘀止血，常用大黄、黄连、黄芩、大蓟、小蓟、侧柏叶、茅根、丹皮、荷叶等。如在清热凉血中配以金银花、秦艽、炒荆芥、槐角或槐花炭等其效更佳。若因出血过多，而致气阴两虚者，加用人参、五味、麦冬以益气养阴；若阴虚火旺者，又当选用黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄、旱莲草、茅根、藕节以滋阴清火凉血止血。
2.理气活血 是治疗因气滞血瘀，络破血溢而致的实证便血，常以当归、赤芍、桃仁、制香附为主，加丹皮、元胡、红花、灵脂、枳壳等，不仅能行血分瘀滞，又能解气分郁结，理气活血并用，相得益彰，若加参三七粉以化瘀以止血，疗效更佳。
3.温阳固摄 是治疗因气阳不固，血失统摄而引起的虚证便血。若因中气不足者，治宜益气健脾，养血止血，药如炮姜、黄芪、人参、白术，当归、白芨、地榆之类；更加三七粉以化瘀止血。此等药须与陈皮、枳壳之类同用，使其补而不滞，更加柴胡、升麻以升提之，加强固涩止血之功。如见血脱气陷者，可急用独参汤或参附汤以益气固脱。若脾胃虚寒者，治宜温阳健脾，坚阴止血，可选用炮姜炭、甘草、生地、白术、制附子、阿胶、灶心土(煎汤代水)、并加黄芩反佐，苦寒坚阴，椿根白皮、花蕊石、参三七化瘀止血，如见脾肾阳虚，大便滑泄不禁、脉虚细无力者，宜加仙茅、仙灵脾、补骨脂、诃子等品，以增强温阳固涩的作用。
(三)常见证治
(1)胃中积热：
证候：便血紫黯或紫黑、胃胀作痛，有时灼热，口若烦渴，苔黄，脉弦数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方例：泻心汤合十灰散
(2)湿热蕴蒸：
证候：先血后便，或下纯血，血色鲜红。或血便相兼，大便干燥不畅，肛门热痛，舌红苔黄腻，脉濡数。
治法：清利湿热，和营止血。
方例：赤小豆当归散合地榆散。
(3)脾胃虚弱：
证候：大便下血、血色黯黑、脘腹隐痛，喜按喜温，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡苔薄，脉细缓无力。
治法：温中健脾，止血。
方例：黄土汤加减。
(四)临证权变
便血如因热伤脉络的为实证，气不摄血而血随便出的为虚证。实证治宜清热凉血，虚证治宜益气固摄。临床必须辨别。若便血证久，脾虚气陷，血液统摄无权，治用归脾汤以益气健脾、固摄血液，引血归经而便血可止；如便血不止，脱肛便溏，神疲乏力，为中气虚陷者，可用补中益气汤。益气补中，升提中气，这是扶正固本之法。
〔调护〕
避免情志内伤，注意饮食调摄，对便血的护理有重要作用。
便血患者应适当休息，避免疲劳。便血量多者应卧床休息。给予患者精神上的鼓励和安慰、消除紧张、恐惧的情绪。血量较多者，应注意观察有无心悸、面色苍白、脉象细数等症，及早防治虚脱。
饮食以软烂少渣，容易消化，少刺激，及少食多餐为宜。可吃一些油腻不甚的荤菜及新鲜蔬菜、新鲜水果。忌烟酒以及辛辣动火之物。
〔应用例案〕
例一、苗××，女，58岁，患者大便后流血，或无大便亦流大量鲜血。毎次流血量约1〜2茶碗之多，毎日2〜3次，已二十余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止二年。脉沉数，舌微淡无苔，《内经》谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所稟，渗入肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味：
熟地30克 白术18克 炙甘草18克 黑附子9克 黄芩6克 阿胶15克 侧柏叶炒9克 黄土60克 用开水泡黄土，澄清取水煎药，服二剂。复诊时，服上方已有好转，昨日大便三次，只有一次流血，今日又便后流血一次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服三剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌薄苔微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。处方：
生黄芪15克 当归6克 干地黄12克 东阿胶9克 甘草6克 生地榆6克 侧柏叶炒6克 枯黄芩4.5克 炒槐花6克 地骨皮6克 五剂。
三个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。（《蒲辅周医案》）
按：本例以先便后血，少腹隐痛为主证，参合舌脉，乃气阳不摄，血无所归使然。《金匮要略》曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。蒲老据证立法，谨守仲师经旨，拟方遣药，并善于灵活变通。十剂补毕，应手而愈。
例二、某男，患便血，前医投温补，血虽止，而反泄泻浮肿。延及半年、孟英诊之，脉数舌绛。曰：此病原属湿热，温补反伤阴液，方药用：
黄连 黄芩 栀子 白芍 桑叶 丹皮 银花 石斛 川楝子 冬瓜皮 鳖甲 鸡内金 旬余而愈（王孟英医案《回春录》
按：此证为阴虚湿热内盛之症，先以温补，而反使湿困脾阳而泄泻，阻塞气机而浮肿，证不属虚，温补反能留邪助病。殊不知湿热盛于内者，应先清湿热，观此案用药，虽未明言治法，但从其以苦寒坚阴泄热、咸寒甘酸凉血养阴，甘淡渗湿消肿止泄，其用药配合，切合病情。如方中连、芩、栀、银花苦寒清热解毒，鳖甲、丹皮、白芍、石斛咸寒酸甘凉血养阴，桑皮、冬瓜皮甘淡渗湿消肿，鸡内金化积去瘀、川楝子涂湿热，又能疏肝止痛，此方不腻不燥、能清能补。
例三、近见一症，寒热微渴，胸满微烦，小便利，大便稀而少，状如鸡粪，其色黑。蒋谓大便黑者血之瘀，稀者中之寒，血瘀间寒，积在下焦。不得不下，遂用当归活血汤，加熟大黄，温而行之，下尽黑物而愈。盖瘀血在下，兼热者多，兼寒者少，故古人未有陈案，此又出古法之外也。（《续名医类案 下血》)
按：本案述本证下血为血瘀间寒，故温而行之。然当归活血汤为凉血活血方剂，且证见寒热微渴，微烦，故不能视为寒，只不过热不甚，故以当归活血汤加熟大黄，通因通用而愈。
例四、肠胃有湿热，湿郁生痰，热郁生火，大便下血，晨起吐痰，热处湿中，湿在上而热在下。治上宜化痰理湿，治下宜清热退火，用二陈合三黄为法。半夏、陈皮、茯苓、川连、黄芩、杏仁、胡黄连、地榆皮、侧柏叶、百草霜。（《清代名医医案精华•王旭高医案》)
按：此案上下并病，且上湿下热，故分而治之，以二陈汤治上湿，以三黄除下热。此即前人强调的治有分合之法。
〔简便验方〕
1.生大黄粉3克。口服。服后观察6〜12小时，如无大便或仍呈黑便再服3克，以此类推，直至大便转黄（潜血试验阴性)为止。以后改用制大黄加参芪当归汤调养巩固，红细胞200万以下者，给予少量输血，过度虚弱的加用人参。
资料来源：《陕西新医药》1977.6.
2.白芨粉4.5克，血竭粉1.5克。
混合为1次量，温开水调成糊状，每日服3〜4次。治疗期间，卧床休息，除个别出血严重者需禁食外，一般可给流汁或半流汁，少数病例经补液后血压，脉搏仍未好转而血色素低于6克以下者给予输血。
资料来源：《浙江中医杂志》1980.5.
3.白椿树皮200克，槐花（炒黄)200克，蜂蜜300毫升。
将白椿树皮去掉粗皮，切片晒干，加干槐花研为细面，炼蜜作丸，每日早晚各服9克，开水送服。适应於便血、体虚、面色苍白者。
资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
〔文献摘录〕
《灵枢•百病始生》：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。
《丹溪心法•下血•肠风脏毒》：“独在胃于大肠。”
《医统正脉》：“服凉药不愈者，必佐用辛味，服辛味不愈者，必治以温中，下陷即久，升提可用。”
尿血
尿血又称溺血，溲血。是指络脉损伤，血液妄行，引起以血自小便而出，尿色淡红或鲜红，甚至深红色，或伴有血块、血丝夹杂而下，尿出通畅而不痛为特征的病证。
〔病因病机〕
尿血的主要发病机理为热蓄下焦，损伤肾与膀胱脉络所致，除外感邪热之外，心、小肠、肝等脏腑皆可成为此等火热之源，但亦有因脾肾不固，血失统摄或气滞血瘀，络阻血溢所致。现将尿血的病因病机分述如下。
1.热迫膀胱 多因外感之邪，化热入里，热结膀胱，膀胱血络受伤而尿血。
2.心火内盛 因烦劳过度或情志内伤，耗伤心阴，阴不敛阳，心火亢盛，移热于小肠，迫血妄行而致尿血。
3.阴虚火旺 因房室不节，相火妄动或忧劳过度而伤肾阴，阴虚则生内热。肾与膀胱相表里，热伤血络，则血随尿出。
4.脾肾不固 因忧思劳倦，或饮食不慎伤及脾肾，脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职，以致血溢水道而成尿血。
此外，火毒炽盛，迫血妄行，或气滞血瘀血不循经，络破血溢，亦可形成尿血。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
尿血一证，根据病因病机不同，有虚实寒热之分。一般初病多实，久病多虚；色深多热，色淡多寒。
1.辨血色与血量 尿血是血随尿出。若出血量少者，一般尿色微红，量大者，尿色较深。尿中挟有血块、血丝者，属于瘀血内停。另外，火热亢盛，迫血妄行者，尿色鲜红而深，多属实证；若无火证，属于统摄失司、封藏不固者，尿色多淡红而浅，属于虚证。
2.辨寒证与热证 凡尿血病程短兼小便灼热，黄赤短少，口干喜饮，心烦少寐，或口舌生疮，舌红苔黄，脉数有力者为热证；若尿频乏力，食少纳呆，腰痠膝冷，头晕耳鸣，舌淡脉弱者，属寒证。寒证多为不足之证，故亦属虚证。热证多为火之太盛故多属实证。
3.辨虚证与实证 尿血病程较长，兼见头晕耳鸣，腰膝痠软者为虚证；若颧红潮热，舌赤脉数，则属肾阴不足，虚火内炽。面色苍白，舌淡脉沉弱乃为肾阳虚衰，封藏失职。若尿血新起，由于热邪下移于小肠，或因湿热蕴结，膀胱积热，损伤脉络，血热妄行而尿血，多属实证。
以小便尿血为主要临床表现的疾病，尚有淋证中的血淋、石林。其中血淋小便短涩频数，滴沥刺痛，欲出不尽，小腹拘急，或痛引腰腹；石淋则有尿夹砂石而下，尿流有时中断，腰腹剧痛难忍等症。
(二)论治要点
尿血如火热灼伤脉络或迫血妄行而致尿血者有实火、虚火之别。实者宜清热泻火，虚者当滋阴清热。无论虚火实火，皆应佐以凉血止血以治标。无火热见证者多虚。脾虚者，宜益气健脾，养血止血；肾虚者，宜补益肾气，固摄止血，若兼血瘀则宜佐以理气化瘀之剂。具体治法如下。
1.清热凉血 凡有热证则无论虚热实热皆宜此法清之，因火热之邪皆可伤及血络，迫血妄行，一般热盛者，宜清热利水，凉血止血，常用药如生地、木通、连翘、竹叶、茅根、旱莲草、小蓟、蒲黄、滑石、甘草等；如外邪入营，火毒炽盛者，则宜清热解毒，凉血止血，药如黄芩、黄连、黄柏、焦栀子、玄参、生地、麦冬、双花、公英、大小蓟、丹皮、藕节之类，火热严重者，加犀黄丸以增解毒凉血之效。若阴虚火旺，则宜滋阴清火，凉血止血，常用生地、山萸肉、枸杞、知母、黄柏、丹皮、玄参、大小蓟、藕节、旱莲草、茅根等。
2.益气止血 益气法是治疗因气阳不摄而致尿血的基本方法，若因脾虚失统者，当补脾益气，常用黄芪、人参、白术、炙甘草以补气，佐以远志、酸枣仁、茯神以养心；升麻、柴胡以升提共奏益气健脾升阳之功，酌加阿胶、仙鹤草、小蓟、三七等以止血。属于肾阳虚衰，封藏不固者，法宜补肾益精，温阳固涩，前者常用熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、女贞子之类；后者则用肉苁蓉、巴戟天、鹿角胶等，并皆宜配以止血药。
3.止血化瘀 止血虽属于治标之法，却为治疗出血病证的重要方法之一，特别是发病急，血量较多之时。由于尿血的证情不同，故有凉血止血，养血止血和益气摄血等不同，药如上述，兹不赘。此外有血瘀见证者，当化瘀活血，血活瘀消，血能循经，不致溢于络外，则其血自止，常用药如茜草根炭、侧柏叶炭、炒蒲黄、郁金、三七之类可行瘀止血，瘀血者，多有血虚，应佐生地、当归以养之；气为血之帅，更当佐以枳壳、香附以行气。
(三)常见证治
(1)下焦热盛：
证候：小便黄赤灼热，尿色鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。
治法：清热泻火，凉血止血。
方例：小蓟饮子。
(2)阴虚火旺：
证候：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲、颧红潮热，腰膝痠软，舌质红，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方例：知柏地黄丸加减。
(3)脾不统血：
证候：久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄，肌衄，舌质淡，脉细弱。
治法：补脾摄血。
方例：归脾汤加减。
(4)肾气不固：
证候：久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
治法：补肾益气，固摄止血。
方例：无比山药丸。
(四)临证权变
尿血多因热扰血分所致，凡肾虚火动或湿热蕴结，均能引起尿血。除上述常见证治之法外，如有上焦火盛，心移热于小肠，症见小便灼热而尿血，可用导赤散加知柏而取效。如尿血因于气虚下陷而不摄血者，除用归脾汤以统血归经外，或配合补中益气法，如张景岳的举元煎。如尿血有血块夹杂或热涩微痛者，可用小蓟饮子加瞿麦，丹皮、桃仁、琥珀（研末、蜜调服)。
〔调护〕
尿血缓解期，应鼓励病人积极锻炼身体，增强体质，改善身体的防御机能，减少外邪侵入。及时治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。避免烦劳过度，防止心火偏盛。节制房事。
尿血发作时，病人应造当休息，勿使身心过劳，大量尿血的患者，应卧床休息，并记录小便情况，包括次数、血色浓淡、有无血块等。饮食应忌辛辣刺激，以及虾、蟹、羊肉等发物。
〔应用例案〕
例一、患者丁××,男，30岁，萍乡人。
症状:1930年夏季，鲜血从溺而出，以致精神萎顿，脉象沉细而数，舌苔黄厚干燥。
诊断：心火亢盛，下移小肠。
疗法：议用清热通腑法，以加味导赤散治之。
生地18克 木通9克 黄连3克 竹叶6克 小蓟6克 萹蓄6克 赤茯苓12克 甘草梢6克。水煎服。四剂而愈。（《蒲圆医案》)
按：本例为心火热移于小肠。热灼脉络，血溢水道，血随尿而出。正如《金匮要略》谓：“热在下焦则尿血。”治宜清心泻火，凉血止血，选用加味导赤散治之。方中竹叶、木通清热利水，生地养阴凉血，甘草梢清热泻火。加茅根、旱莲草、山梔凉血止血。若表证未解，可加双花、连翘清热透表。若出血较多，可加小蓟、侧柏叶凉血止血。药证相宜，切中病机，四剂而愈。
例二、尿血之证，痛者为血淋，不痛者为尿血。肾阴不足，君相之火，下移小肠，迫血下行，小溲带血，溺营不痛，脉象细小而数。王太僕曰：壮水之主，以制阳光。当宜育坎藏之真阴，清离明之相火。
大生地9克 抱茯神9克 小川连1.2克 蒲黄炭9克 粉丹皮4.5克 玄武版12克 生甘草1.8克 生白芍6克 怀山药9克 阿胶珠9克 黄柏炭3克 藕节炭2枚（《丁甘仁医案》)
按：本例作者首先指出，尿血之证，因痛与不痛，有尿血、血淋之别，继而阐明阴虚火旺，灼伤脉络而致尿血之机理。拟滋阴降火，凉血止血法，用大补阴丸合阿胶汤。方中黄柏、丹皮清肾火而保真阴；生地、龟板滋肾水而潜浮阳；阿胶、蒲黄炭、藕节炭养血止血。本案虽未论及具体见证，但方法严谨，用药简炼，足资初学者楷模。
例三、妇人尿血久，用寒凉止血药。面色痿黄，肢体倦怠，饮食不甘，晡热作渴，三年矣。此因前寒凉，复伤脾胃，元气下陷而不能摄血也，蕴病久郁结伤脾，用补中益气以补元气，用归脾汤以解脾郁，使血归经。再更用加味逍遥、以调养肝血，不月，诸症渐愈，三月而痊。(《名医類案》)
按：本病乃脾虚气弱兼郁之证。用寒凉止血之药，复伤脾胃中气下陷，以致三年不愈。久病属虚，古有明训。后用补中益气汤补中升阳，用归脾汤以摄血归经。不止血而血自止，继则用加味逍遥调养肝血、以固其本，而得痊愈。
例四、一徽商，夏月过饮烧酒溺血，或用辰砂益元散不效，服六味汤亦不效，张用导赤散，三啜而愈。(《续名医类案 溺血》)
按：本案尿血为心热移于小肠所致。虽辰砂益元散能镇心神，除心热，但心热已移小肠，仅清心不能奏效。从肾论治，亦属药证不符。唯以导赤散除小肠火则愈。
〔简便验方〕
1.银花、益母草、旱莲草各15克，车前草30克。
水煎服，每日1剂。适应于急性肾盂肾炎，如热重于湿可加大银花剂量，湿重于热加大车前草剂量，血尿较重的可加大旱莲草剂量，如有泌尿系结石者可同时加服金钱草。
资料来源：《广西赤脚医生》1977.1.
2.琥珀0.6克。研为粉末，1次服。日服3次，用温开水冲服。
资料来源：《基层医刊》1982.4.
3.白茅根30克，银花15克，连翘15克，鲜生地15克，土茯苓15克，丹皮10克，赤芍10克，三七粉15克（吞服)，琥珀1.5克(吞服)。
每日1剂，水煎，分2次服。适于肾挫伤导致血尿。
资料来源：《浙江中医杂志》1982.6.
〔文献摘录〕
《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“热在下焦者，则尿血、亦令淋秘不通。”
《丹溪手镜•溺血》：“溺血，热也”.
《医学入门•血类•溺血说》“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑。”
紫斑
紫斑是以血液溢至肌肤之间，而出现点状、块状、条状、片状，色紫暗、青紫斑为主证的病证。本病可单独发病，亦做为其他血证中的一种证候。若遇热病过程中引起的发斑，不属本篇讨论内容。
〔病因病机〕
1.热毒内蕴，迫血妄行 外邪内侵，或饮食、药物因素，致使热毒内蕴，热灼阴络，血热妄行，溢至肌肤，而成紫斑。
2.虚火内炽，血热妄行 饮食不节，劳倦，房室过度，情志过极，均可损伤脏腑，暗耗阴精，而成阴虚火旺之势。虚火内炽，灼伤阴络，血溢肌肤之间，而为紫斑。
3.脾虚不摄，血脱为斑 饮食失宜，劳倦过度，或久病体虚均可致脾气亏虚，脾虚不能摄血，血脱而为紫斑。
阴虚、气虚的加重与频频出血有关，血脱气损，阴精暗耗。故两者之间互为因果。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病辨证主要在于辨清紫斑的特点，是否兼有其他部位出血，有无火热之证及属虚属实。兹归纳为以下两方面。
1.辨轻重 紫斑的面积小，数量少，斑色红赤，无伴有其他部位出血者，一般病情较轻；紫斑的面积大，数量多、斑色紫黑，伴有其他部位出血者，病情较重。
2.辨虚实 紫斑的证候主要因火热迫血和气虚不摄所致，火热迫血有虚实之别。热毒炽盛者为实火，紫斑以下肢居多，形状大小不等，甚至相互融合成片，并见发热、苔黄，脉弦数或滑数等实热见证。阴虚火旺者为虚火，时轻时重，并见五心烦热，潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数等阴虚见证。气虚不摄者为虚证，紫斑多为散在出现，时起时消，反复发作，过劳则加重。
（二）论治要点
1.清热凉血 用于紫斑属实热者，此法为最常用的方法。其主要方剂多为清营汤、犀角地黄汤。在应用时当明辨热毒炽盛的轻重和热盛部位。若热毒过盛，紫斑严重，可酌加生石膏、龙胆草或冲服紫雪丹，以助清热解毒之功。若以血热炽盛为主者，宜用犀角地黄汤。若以胃热亢盛为主者，宜用化斑汤。因药物多属寒凉，易伤脾阳。过于寒凉亦可使气血凝滞，此两点在临证中可资参考。
2.益气养阴 益气多用于气虚失血，气虚不能摄血。气血亏虚，气不摄血者宜归脾汤。气损及阳，兼见阳虚者宜保元汤。若中虚偏寒，略显阳虚者宜黄芪建中汤。若兼气虚下陷者宜补中益气汤。养阴，可分为养阴清热，如生地、玄参等。育阴清热，如玄参、龟版、女贞等。滋养胃阴多用石斛、玉竹等。
3.理气化瘀 气有余便是火，气逆而血妄行。故治血若不调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，为寒所滞。故当治气，气治则血顺。在临证中理气与活血化瘀往往相兼而施。理气药常用木香、陈皮、乌药、枳壳等，因其药性多偏燥，用时应注意选择和配伍。化瘀药常用丹参、红花、桃仁、五灵脂等。
（三）常见证治
(1)血热妄行：
证候：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴便秘。舌红，苔黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血止血。
方例：犀角地黄汤。
(2)阴虚火旺：
证候:皮肤青紫斑点或斑块时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋阴降火，宁络止血。
方例：茜根散加减。
(3)气不摄血：
证候：久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
治法：补气摄血。
方例：归脾汤加味。
（四）临证权变
1.热盛与阴虚相兼者，可用养阴清热的方法治疗。用药如生地、天冬、麦冬、黄芩，知母、地骨皮之类。
2.气阴两虚者，可用益气养阴法加减化裁治疗。益气用党参、黄芪、白术、生甘草，养阴用生地、石斛、花粉、沙参之类。
3.本病尚有中焦虚寒，可用附子理中汤治疗。血凝阴络者可酌情选用桂枝、当归、川芎、丹参、红花等药。
〔调护〕
发病急出血较多的患者应绝对卧床休息。一般的紫斑患者，亦应适当休息，避免劳累。注意冷暖变化，预防感冒。饮食应富于营养而易于消化，避免香燥、辛辣动火（如姜、葱、韮)之物及鱼虾蟹牛乳等腥味之品。对于紫斑的发生与进食某些食品有密切关系的患者，更应注意饮食的宜忌，切忌食用有关易于诱发紫斑的食品。
〔应用例案〕
例一、黄××,女，29岁。83年5月8日诊四肢皮下出血已五个月，查血小板52,000，某院诊断为“血小板减少性紫癜”。诊见：四肢内侧有散在出血点及斑块，色晦暗，伴面色㿠白，神疲乏力，食欲不振，心悸，气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细。此乃心脾血虚不足，气不摄血。治宜补益心脾，益气摄血。处方：炙甘草12克 小麦30克 大枣18克 生地15克 熟地15克 黄芪24克 白芍12克 山萸12克 阿胶10克，烊化 白茅根30克 炒茜草9克 仙鹤草30克 丹皮9克 三七粉3克，分三次冲服。
六剂后，皮下出血已止，但感神疲嗜睡，再进前方二剂后诸证悉愈，继用补中益气丸调理善后。（邓晓航：血小板减少性紫癜治验二则，《四川中医杂志》，1986；<1>：49）
按：本例因皮下出血已五个月，病情迁延，正气损伤。审视脉证，乃心脾不足，气不摄血所致。故先以加味甘麦大枣汤，益心脾而补气血，六剂血止，共八剂而诸证悉愈。继以补中益气汤调理善后。药证合于法度，取效如鼓应桴。
例二、张××,女，33岁，职员。于1973年2月28日就诊。患者时常鼻龈出血，全身皮肤可见出血点及紫斑，午后自感身热，口干咽燥，全身乏力，食欲差，尿黄，便秘。检查红细胞420万/mm3,血红素12克％,白细胞7500/mm3,中性68%,淋巴32%，血小板60000/mm3，大便潜血（+）,尿红细胞（卄），临床诊断为血小板减少性紫癜。其舌质红，苔黄少津，脉沉细略数。脉证合参，系风热毒邪，伤其血络，营血瘀滞，淫于肌腠。治宜清热凉血，滋阴解毒。投以“犀角地黄汤加味方”。服药三剂，鼻出血已止，齿龈出血亦减。但口渴喜冷饮，便秘仍不解，是其胃火亦盛，阳明燥结之症。上方中加石膏30克，黄连10克，火麻仁10克，侧柏叶10克，嘱再进三剂。服后，鼻、龈出血全止，口干舌燥亦减，大便通顺，紫斑渐退，未见新斑出现。舌质红，脉沉细。检查便潜血已转阴。尿中红细胞（+），血小板已升至75000/mm3。方已显效，又进三剂，食欲增加，精神好。惟下午有五心烦热、口干、舌少津、苔淡黄，脉沉细无力。此为病久不愈，火热内炽，耗伤阴液，阴虚内热之证，仍以前方加减，当重用滋阴清热药为主，其方为：
牛角30克 生地30克 丹皮10克 知母10克 沙参12克 寸冬10克 石斛10克 生龟板15克 旱莲草10克 侧柏叶10克 阿胶10克 杞菓15克 大青叶10克
进连十二剂后，诸症得除，紫斑皆退，未见新起。尿便检查正常，血小板已升至18万/mm3。(《千家妙方•吉林谭家兴》)。
按：本例系风热毒邪，损伤血络，兼有阳明燥结之症，拟清热解毒、滋阴凉血法，投犀角地黄汤加味方治之。服药九剂，三更其方，其热毒之邪锐减，诸症渐瘥。但火热久炽，阴液耗伤较甚，阴虚内热之象愈显。故于原方中重加清热养阴之品，凉血消斑，壮水制火，以救耗伤之阴而愈。
〔简便验方〕
1.羊蹄9克（羊蹄Rumex Japonicus Neisn属蓼科酸模属植物）。
煎成药液500毫升，每日2次，口服。
资料来源：《黄岗医药》1974.4
2.黑芝麻30克（捣碎)，鸡蛋2只（去壳）。
加适量白糖或少许食盐，同煮熟分2次服，每日1剂，连服10天。
资料来源：《广西中医药》1978.4.
3.黄鼠狼粉。取民间保存二年以上阴干的黄鼠狼切块，用阴阳瓦烘干，碾成粉状。每次服3克，1日3次。小儿酌减。2〜3周为1疗程。一般2周后血小板明显上升，再巩固1〜2周即可停药。
资料来源：《新医学》1977.1.
4.仙鹤草根100克，红枣50〜100克，牡蛎10克，甘草10克，连翘10克，丹参10克。
每曰1剂，水煎，分2次服。
资料来源：《辽宁中级医刊》1980.1.
〔文献摘录〕
《金匮要略•百合狐惑阴阳毒》谓：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉病，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”
《诸病源候论》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体，”“凡发斑不可用发表药。令疮开泄，更增斑烂，表虚故也。”
《丹溪心法•斑疹》，“内伤斑者胃气极虚，一身火游行于外所致。”
《丹溪手镜•发斑》：“发斑，热炽也。舌焦黑，面赤，阳毒也。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。”
瘿病
瘿，《说文》解为颈瘤。亦有指颈部肿大如瘤形之意。
瘿病是以颈前肿大为主要证状的疾病，多由于水土因素、体质因素、七情内郁等原因，致气结痰凝，聚于颈前发病。临床根据其肿块的形状、软硬及全身症状的不同，可将其分为瘿囊、瘿瘤和瘿气三类。瘿病的治疗原则以理气化痰，消瘿散结为主，质硬而有结节者，宜配合活血化瘀药。因其主征为颈部肿大，临证应与瘰疬相鉴别。瘿病中的瘿气，常兼有多食易饥的症状，又当与消渴病相鉴别。
〔病因病机〕
1.水土因素 中医很早就认识到，瘿病的发生与水土居处有极为密切的关系。由于久居离海较远的山区，食溪谷之水，感受冷毒之气，使脾失健运，水湿不化，气血运行失常，聚而生痰，结于颈前，发为瘿病。
2.情志内伤 忧思恼怒，情志内伤，也是形成瘿病的重要原因。由于情志调摄失宜，肝气失于条达，气机郁滞，津液不能正常的循行和输布，凝聚成痰，痰气郁结，壅于颈前而患本病。
3.体质因素 妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，常易因情志、饮食等因素，引起气郁痰结，气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚者，痰气郁滞后易于化火伤阴，导致阴虚火旺的病理变化，使病程缠绵。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
1.辨瘿肿特点 瘿囊颈前肿块较大，比较对称，光滑，柔软，多由水土因素致病；瘿瘤颈前肿块多偏于一侧，但也有两侧均大的，大小如核桃，质较硬。严重者，肿块迅速增大，质坚硬，结节高低不平，多由情志内伤、水土因素等多种原因致病；瘿气主要为情志内伤致病，一般伴有明显的阴虚火旺的证候。
2.辨兼证 瘿病气郁痰结日久，易于化火伤阴，导致心、肝、胃、肾阴精亏虚的病理变化，临床上呈现出与之相应的证候，应注意辨识。
随着疾病的发展，阴损及阳，病人也可出现心悸、乏力、纳差、食少，甚至畏寒等心脾气虚，乃至脾肾阳虚的证候。
颈前瘿肿生长迅速者，会出现胸闷、发憋、咳嗽，甚至吞咽困难等证候。
(二)论治要点
1.理气化痰 气滞痰凝是瘿病形成的主要病机，故瘿病的治疗应重视理气化痰法则的运用。常用的理气解郁药为柴胡、青木香、青皮、陈皮、香附等；常用的化痰软坚消瘿的药物有昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、牡蛎、贝母、瓜蒌等。
2.活血化瘀 瘿病日久，痰瘀互结，肿块质硬或有结节者，应加用活血化瘀药物。临床上常选用当归、川芎、三棱、莪术、丹参、黄药子等。病情严重的，可酌加露蜂房、山慈菇、蛇莓、半枝莲、肿节风等，以散瘀通络，解毒消肿。
3.养阴清火 用于出现阴虚火旺证候的病人。养阴生津药常选用天冬、麦冬、沙参、花粉、生地；清火泄热则以黄芩、知母、丹皮为宜；清泄肝火可选择龙胆草、夏枯草、白蒺藜等药物。
(三)常见证治
(1)气郁痰阻：
证候：颈前正中肿大，质软不痛，肿块光滑、柔软。肿块大小程度不一，大者可如囊如袋，垂于胸前。胸闷，善太息，或兼胸胁窜痛，病情常与情绪波动有关。脉弦，苔薄白。
治法：理气舒郁，化痰消瘿。
方例：四海舒郁丸加减。
(2)痰结血瘀：
证候：颈前肿物质地较硬或有结节，多偏于一侧，经久不消。胸闷，纳差。脉弦或涩，苔薄白或白腻。
治法：理气活血，化痰消瘿。
方例：海藻玉壶汤加减。
(3)肝火旺盛：
证候：颈前肿物呈轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手颤，面部烘热，口苦。脉弦数苔薄黄.
治法：清肝泄火。
方例：栀子清肝汤合海藻玉壶汤加减。
(4)心肝阴虚：
证候：瘿肿大小不一，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手颤，眼干，目眩，倦怠乏力。脉弦细数，舌质红，舌体颤动。
治法：滋养阴精，宁心柔肝。
方例：天王补心丹加减。
（四）临证权变
虚风内动，手指颤抖者，应加用石决明、钩藤、白蒺藜、白芍、牡蛎平肝熄风；胃热内盛，多食善饥者，加生石膏、知母清泄胃热；脾胃气虚，纳差便溏者，加白术、茯苓、淮山药健脾益气；久病正气耗伤，精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少或闭经，男子阳萎者，应酌加黄芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌补益正气，滋养精血。
瘿病的治疗主要应通过内服药取效，决不可轻易在局部施用刀针。但对于瘿肿巨大，内治效果不理想者，也可考虑结合外科手术治疗。
〔调护〕
1.病人应保持心情舒畅，勿郁怒生气，以防疾病的复发或加重。
2.饮食应忌肥腻、肉类食物香燥、辛辣之品。
3.治疗中应注意观察瘿肿的大小及软硬变化，以及早判断疾病的顺逆。
〔应用例案〕
例一、陈××,女，29岁。以颈前肿大一年余，伴自汗、心悸住院。一年前，患者发现颈前肿大，当时未介意。半年后，颈肿逐渐明显，且出现两目发胀，心悸，头晕易汗，经期先后不定，经××医院确诊为“甲状腺机能亢进症”。住院治疗一个半月，转请中医诊治。现患者颈部中度肿大，质软，无根，苔薄黄，脉弦数。此乃瘿气，因情志内郁，气滞痰凝致病，但日久化火，阴血耗伤，故治当平肝软坚，滋养阴血。处方：
昆布10克 海藻10克 山甲珠10克 贝母6克 小蓟10克 山慈菇10克 元参10克 远志10克 大力子10克 茯神10克 柏子仁10克 夏枯草10克 三七3克，研粉二次冲服
二诊：上药服十六剂，心悸好转，脉搏每分钟不越百至，汗出渐少，颈间舒畅，已不堵闷。
处方：草决明10克 海藻10克 生牡蛎12克，打，先煎 生龙骨12克，打，先煎 石决明20克 昆布10克 山甲珠10克 生鹿角15克 远志10克 夏枯草10克 龙眼肉10克 茯神10克 浙贝母6克 山慈菇10克 小蓟10克 黑玄参10克 三七粉3克，分二次冲
三诊：前方已服二十七剂，中间曾停药数次观察。停药时证状有反复，故拟丸方缓图，以冀巩固。处方：
生龙齿60克 淡昆布30克 苦桔梗15克 山甲珠30克 大小蓟30克 润元参30克 川当归30克 柏子仁30克 旱三七15克 杭白芍30克 仙鹤草60克 桂圆肉30克 淡海藻30克 浙贝母30克 炒远志30克 生牡蛎60克 白人参15克 夏枯草30克
共为细末。炼蜜为小丸。每日早，晚各服10克，白开水送。(《施今墨临床经验集》)
按：本例医者根据病人颈前肿物形态及头晕、心悸、易汗、月经先后不定、脉弦数等证，诊为瘿气病（肝火旺盛型)。治疗除以海藻、昆布、甲珠、三七化痰活血软竖外，又换用了玄参、夏枯草、小蓟等养阴清热药，故收效较速。继以丸药巩固疗效，以期根治疾病。
〔简便验方〕
1.象贝母：煅牡蛎、广郁金、海藻各等分。
上药焙干研末，每日服2次，每次3克，黄酒送服，严重患者。亦可用上药适量水煎与药粉同服。适于地方性甲状腺肿。
资料来源:《浙江中医杂志》1980.8.
2.鹿角霜150克，当归150克，浙贝母15克，香附15克，陈皮15克，莪术15克。
每日1剂，水煎,早晚分服。适于甲状腺瘤。
资料来源：《佳木斯科技》1981.1.
3.露蜂房、黄药子各等量。
上药共研为细粉，每次服0.5克，日服3次，饭后黄酒冲服。服药后避风，少许发汗即可。也可将上药装入胶囊内服。适于甲状腺囊肿。少数病例服药期向出现恶心、头晕、食欲不振等副反应，停药后即行消失。
资料来源：《河南医药》1981.1.
4.海藻15克，白果仁15克，独活15克，当归15克，川芎5克，浮海石15克，法半夏11克，白芥子11克，三棱15克，莪术15克，牡蛎15克，黄药子10克，黄芪30克，甘草3克，三七5克，夏枯草球10克，昆布15克。
每日1剂，水煎，分2次服。适于甲状腺机能亢进。心悸较剧者加青龙齿、琥珀、远志，夜寐不安者加枣仁、合欢花、凌宵花，突眼肿胀者加磁石、枸杞、地骨皮、白蒺藜。
资料来源：《湖南医药杂志》1980.1.
〔文献摘录〕
《诸病源候论•瘿候》：“瘿者由忧恚气结所生，亦由饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”
《太平惠方•瘿气咽喉肿塞》：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也，咽门者，胃气之道路；喉咙者，肺气之往来。今二经倶为邪之所乘，则经络痞塞，气不宣通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿、是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情、情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也。”
《外科正宗•瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”“但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血消坚。”
《杂病源流犀烛•瘿瘤》：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿。亦名瘿气，又名影袋。”
复习思考题
1.如何理解郁证因郁致病或因病致郁？
2.试述郁证的“六郁”病因病机？
3.为什么说郁证病机与心、肝、脾关系最为突出？
4.郁证有哪些主要治法？
5.详述梅核气的主证？
6.治疗梅核气用哪些方法？怎样具体应用？
7.试述奔豚气的主证和兼证？
8.奔豚气在临床上怎样区别肝肾气上逆和寒水上逆？
9.试论奔豚气证的治疗原则？
10.积与聚二者在症状上有何区别？治法上有何不同？
11.形成积聚的主要病因病机是什么？
12.何为虚劳？其病的范畴有哪些？应注意与何病鉴别？
13.试述虚劳的病因病机？与五脏的关系？
14.虚劳病的辨证要领、如何分析？
15.简述虚劳病的治疗法则？
16.试述咳血与吐血的区别？
17.咳血与肺痈的主证怎样鉴別？
18.咳血的辨证要领有哪些？
19.吐血的病因病机有哪些？
20.吐血的虚证与实证的辨別？
21.吐血的治法、主方、用药、应如何处理？
22.何谓鼻衄？其病因病机是什么？
23.鼻衄的权变治法、应怎样处理？
24.便血的定义是什么？
25.对便与血的先后怎样分折？
26.便血的病机要点有几类？
27.尿血与血淋的辨别?
28.尿血的病因病机有哪些？
29.尿血如何辨证论治？
30.紫斑的辨证要领是什么？
31.紫斑有哪些治疗方法？
32.瘿病的病因病机有哪些？
33.瘿瘤和瘿气的治疗有何异同？