第三章 外科
一、中西医结合治疗急腹症
中西医结合治疗急腹症，经过50年代末至60年代初的探索阶段，及70年代的逐步深入阶段，而逐渐成熟起来。80年代以来， 中西医结合治疗急腹症开始了向较高层次发展的新阶段。随着新的诊疗仪器的应用和新的实验方法的开展，在临床和实验研究中，都取得了 一批新成果。
(一)急性阑尾炎
急性阑尾炎是最常见的急腹症。过去对阑尾炎的治疗多主张 “一经诊断，立即手术”。自1958年以来，我国医务工作者采用中西医结合的方法治疗了大量的急性阑尾炎，取得了丰富的经验和较满意的疗效。
适应证的选择
(1) 优先选用非手术疗法者包括：①急性单纯性阑尾炎： 具备典型阑尾炎病史及体征，体温不高或稍高，白细胞不高或稍高，无腹膜刺激症状；②轻型化脓性阑尾炎：症状及体征较单纯性阑尾炎重，但无阑尾积脓或梗阻的表现者；③阑尾周围脓肿，包块不超过腹部的右下象限，全身中毒症状不严重者。
(2) 优先选用手术疗法者包括：①急性梗阻性阑尾炎：临床上除具备有典型阑尾炎病史及体征外，腹痛严重，多伴较剧烈的恶心、呕吐可与体征不成比例；②急性坏疽性阑尾炎或化脓性阑尾炎，全身中毒症状较重者；③急性阑尾炎合并腹膜炎，其一般情况较差，中毒症状严重，腹腔积液较多者；④慢性阑尾炎 反复发作者。
2.非手术疗法
阑尾炎非手术疗法的主要内容是分期治疗及辨证论治。
⑴ 瘀滞期：此期的病机特征主要是气血瘀滞，热象不著。无寒热或仅有微热，腹部隐隐作痛，痛处拒按。舌质不红，苔薄白或白腻，脉弦或弦细。此期属急性单纯性阑尾炎。治以行气活血为主，辅以清热解毒、通里攻下，方用阑尾化瘀汤：川楝15克、桃仁10克、丹皮10克、木香10克、双花、连翘各15克、大黄10克（后下）。可根据患者的气滞重，还是血瘀重酌情增加行气或活血药物的用量。
(2) 蕴热期：此期的病机特征是在气血瘀滞的基础上逐步化热，故气血瘀滞与化热症状往往并见。证见发热，口干、口渴，大便秘结，尿赤，腹痛重而拒按，舌质略红、舌苔黄或黄腻，脉弦数或滑数或滑大。此期属化脓性阑尾炎，或症状较轻的阑尾脓肿。治以清热解毒为主，行气活血、通里攻下为辅，方用阑尾清化汤：双花30克、公英30克、丹皮15克、赤芍12克、川楝10克、桃仁9克、生大黄15克（后下）、甘草9克。在辨证时应注意是热重于湿，还是湿重于热，以便在立法时有所区别。
(3) 毒热期：此期的病机特点是毒热炽盛，治疗不当则易出现变证。证见壮热，恶寒或不恶寒，口干渴，面红目赤，口唇焦裂，大便秘结或热结旁流，尿短赤，腹硬满而剧痛，拒按，舌质干红或绛、舌苔黄燥或起芒刺，脉弦滑数或洪大。此期包括较重的化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，阑尾穿孔并发腹膜炎或较重的阑尾脓肿。治以通里攻下为主，辅以清热解毒，行气活血，方用阑尾清解汤：双花30克、公英30克、败酱30克、冬瓜仁30克、丹皮15克、赤芍10克、木香10克、大黄30克（后下）。该期如系阑尾脓肿，可配合外敷中药消炎散。如脓肿大，含脓多，可在B型超声波导引下行穿刺抽脓。并可随方加入红藤30克。此期极易出现变证，常见有以下四种，①阳明实热：因毒热未能及时得到控制而出现的高热或壮热，不恶寒、口干渴、喜冷饮、脉洪大。该变证相当于严重的腹腔感染。②阳明腑实：是由于毒热影响胃腑所致。病人出现腹胀满、拒按、便结、尿赤等症状。该变证相当于麻痹性肠梗阻。③湿热下注：是由于湿热相搏而出现的下腹坠痛、腹泻、里急后重等症状，相当于盆腔脓肿。④热深厥深：是由于毒热炽盛，深留脏腑、正不胜邪出现的真热假寒证，表现为肢冷、高热、脉快、细弱及血压下降等，是中毒性休克的表现。
当发生变证时，要根据其表现辨证施治。
几种特殊疗法
（1) 针刺疗法：单纯性阑尾炎可单独应用针刺治疗，其他类型阑尾炎可做为辅助疗法。常用穴取足三里、上巨墟、阑尾穴，配右下腹压痛最明显的阿是穴。恶心呕吐可加上脘、内关， 高热加合谷、曲池。亦可取耳穴阑尾1〜4、腹、神门。阑尾炎合并腹膜炎时加天枢，阑尾脓肿在其四周围刺3〜4个阿是穴。一般采用强刺激，“得气”后留针20〜30分，加用电刺激可提高疗效。
(2) 阑尾“三片”疗法：根据阑尾炎的病理病机，天津市中西医结合急腹症研究所将通常应用的化瘀汤、清化汤和清解汤减化为具有通里攻下作用的“巴黄片”；具有清热解毒作用的“清解片”和具有活血化瘀作用的“化瘀片”。使用时根据临床辨证、分期分型给予巴黄片、清解片和化瘀片，称为“阑尾三片”。经天津市中西医结合急腹症研究所等单位的临床观察结果证明，阑尾三片治疗急性阑尾炎有使用简单、经济实惠、易于推广、确有其效的特点。
(3) 外敷药物疗法：在较轻的病例中可单独使用，在腹膜炎或阑尾脓肿时可配合应用。最常用的是天津市南开医院的消炎散：芙蓉叶210克、大黄210克、黄芩240克、黄连240克、泽兰叶240克、冰片10克，共为细末，用时加黄酒或醋调匀，敷于右下腹，每日更换一至二次。
(4) 穿刺抽脓或套管针引流法：对阑尾脓肿有较好的作用，特别是张力较大的脓肿。穿刺抽脓后，可向脓腔内注射抗生素。近年来，随着B型超声波的广泛应用，在B超导向定位下，大大提高了疗效，减少了手术引流率，缩短了病程，提高了治愈率。
治疗效果
中西医结合治疗阑尾炎的效果是肯定的。自1958年针刺治疗急性阑尾炎以来，治疗例数已达数万例。仅就1978年在河南召开的第一次中西医结合治疗急性阑尾炎经验交流会收到的交流论文120篇统计，几年内治疗阑尾炎就有15733例，非手术治愈率为69.9%。近几年来中西医结合非手术治疗急性阑尾炎腹膜炎也取得较好的疗效，在4225例中，非手术疗法成功3671例，占86. 88%。对阑尾脓肿的治疗取得了非手术治愈99.4%的好成绩。
(二）胃、十二指肠溃疡急性穿孔
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一，发病急、变化快，如不及时治疗，可因腹膜炎危及生命。近三十年 来，急腹症的研究已改变了过去以手术疗法为主的状况，大约有 70%左右的病人，经非手术疗法获得痊愈。
适应证的选择
(1 )适合非手术治疗者：①一般情况较好，年龄较轻，主要脏器无明显病变者；②溃疡病史不长，或虽长但发作不频繁者；③空腹穿孔；④单纯穿孔，估计穿孔小，腹腔渗液较少者。
(2)适合手术治疗者：①一般情况较差，或有早期休克表现者；②病史较长，有顽固性疼痛，且发作频繁者；③复杂穿孔，伴有出血、幽门梗阻或有癌变可能；④腹腔大量渗液、污染严重者。
非手术疗法
胃、十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗原则是辨证施治， 分期治疗。
(1) 第一期：溃疡病急性穿孔的第一期病机特点为中焦气血郁闭，证见胃脘当心而痛，形如刀割，牵引两肋，拒按，或伴恶心呕吐，甚至四肢厥冷，面色青苍，舌苔白腻或微黄，脉沉细或弦紧。此为溃疡病穿孔初期化学性腹膜炎的表现。在第一期，本着“急则治其标”的原则，以针刺治疗为主，以期达到“疏通气血”，“缓急止痛”、促进穿孔闭合之目的。选用的穴位为双侧足三里、中脘、梁门、天枢、内关等穴。采用强刺激手法，留针30〜60分。据临床观察，电针比手法操作效果好。在第一期治疗中，患者应采取半卧位，减少膈下及肠间脓肿的可能。充分的胃肠减压对促进穿孔闭合和减少胃肠内容的漏出有很大价值。溃疡病急性穿孔的病人一般可不用抗生素，感染症状明显或炎症局限不好者，可酌情使用抗生素。在禁食输液期间应注意水和电解质的补充。
(2)第二期：经第一期治疗，如患者腹痛显著减轻、肌紧张消失或局限在右上腹，压痛局限在上腹或右上腹，肠音恢复或有肛门排气，即进入第二期。第二期以内服中药为主，一般第一剂中药由胃管注入，如无腹痛等反应即可拔除胃管。该期一般3~5天。每日服中药1~2剂。可选用下列方剂：①复方大柴胡汤：柴胡9克、黄芩9克、枳壳9克、川楝9克、元胡9克、白芍9克、木香6克、大黄9~15克（后下）、公英30克、生甘草6克；②凉膈散加减：银花30克、连翘、黄芩、梔子、枳壳、川朴、白芍各10克、大黄10〜20克（后下）、乌贼骨粉6克；③黄连解毒汤加味：黄芩、黄连、黄柏、梔子、木香、赤芍各10克、大黄6~10克（后下）。
在拔除胃管之后，一般每日服1~2剂中药，可根据辨证进行加减，不必拘泥于成方。
(3) 第三期：经第二期治疗后，如病人自觉症状基本消失，或仅遗留溃疡病症状，肌紧张及腹部压痛消失，或仅在剑突下、右上腹有深压痛，体温及白细胞计数正常，食欲好转，大便通畅，即可转入第三期治疗。此期的目的在于修复溃疡。在此期应尽早进行纤维胃镜检查或操作轻柔的X线钡餐造影，以明确溃疡的部位和性质。H2受体阻断剂如甲氰咪胍、雷米替丁等药物的问世，对溃疡的修复很有裨益，但在停药后易出现溃疡复发，因此配合中药进行第三期治疗，能取得较好的疗效。
非手术治疗过程中的注意事项
(1)正确选择治疗适应证是治疗成败的关键：天津市南开医院总结了天津、吉林、广州等地的经验，又分析了穿孔大小与腹腔渗液的关系，复杂穿孔、饱食穿孔、再次穿孔的不同治疗方法与预后的关系，认为：①复杂性溃疡病穿孔（即合并出血、幽门梗阻、癌变等）；②伴有休克的溃疡病穿孔；③腹腔渗液多的溃疡病穿孔，应用手术方法治疗。
(2)中转手术问题：少数病例经中西医结合非手术疗法治疗后，症状及体征不减，甚至加重，应及时改为手术治疗。中转手术的指征如下：①有精神淡漠或烦躁不安者；②循环系统不稳定，如血压下降，脉搏增快至100次/分以上者；③体温上升超过: 38.5°C;④腹胀明显，腹部有移动性浊音；腹腔穿刺抽出大量粘稠混浊渗液；⑤非手术治疗10小时以内，经针刺2〜3次无效者。 中转手术的时间与治疗效果、死亡率有明显关系。入院后10小时内中转手术，不但不会增加死亡率，而且不会影响进行胃大部切除术等根治性手术。
治疗效果
(1) 近期疗效：国内很多医院采用上述中西医非手术疗法进行溃疡病穿孔的治疗，非手术率在47.5~90%之间，中转手术率为1~22.8%之间，总死亡率为0~4.4%，并发症发生率在 1~8 %之间。
(2) 远期疗效：经1~15年的长期随访，非手术治疗后临床无胃病症状或仅有轻微症状，远期疗效属良好者占44,5~68.6%，因溃疡病症状严重需经常服药或需手术治疗者占13~17. 8%。此结果显然优于单纯缝合手术组，与根治性手术组相比虽其疗效差，但非手术率是国外资料所不能比拟的。在随访资料中，国内有些单位做了内镜检查，发现有56.6~81.3%病人于非手术疗法后, 溃疡已愈合或形成瘢痕。
(三）急性肠梗阻
急性肠梗阻是由多种原因所引起的肠道通过障碍。在急腹症发病率中，仅次于阑尾炎和胆道疾患，居第三位。其病因多种、表现复杂、进展迅速，多可造成全身病理生理变化，如处理不当 可导致不良后果。是一种死亡率较高的急腹症。中西医结合治疗肠梗阻，吸取中西两法之长，取得了良好的治疗效果。
肠梗阻的中西医结合分型辨证 按照中医主要病邪转化，结合西医病理演变，将其分为痞结型、瘀结型、疽结型三型。目的在于指导临床合理选择手术与非手术疗法。
(1)痞结型：肠腑气机不利，痞结不通。临床上表现为腹胀轻，无腹膜刺激症，一般情况好。相当于无血运障碍的单纯性肠梗阻。
(2)瘀结型：由于肠腑气滞血瘀，气血郁闭，瘀血阻结，上下不通。临床上表现为痛、呕、胀、闭进一步加重，可有轻度腹膜刺激征。相当于有轻度血运障碍的各种急性肠梗阻。
(3)疽结型：由于肠腑气滞血瘀，瘀血阻结而化热，热与瘀血瘀积不散，肠腑血肉腐败，以致发生肠腑疽结。有明显血运障碍，肠管坏死，可并发休克。属邪实正虚，正不胜邪，伤阴伤 阳，甚至“亡阴” “亡阳”。其特点为病人全身情况差，脉细数无力、体温升高、腹胀并有明显腹膜刺激征，甚至有中毒性休克表现。相当于晚期绞窄性肠梗阻。
适应证的选择。
(1) 适于非手术治疗者：包括各类单纯性肠梗阻，如无血运障碍的粘连性肠梗阻；麻痹性或动力性肠梗胆；肠道蛔虫或粪块堵塞所致的梗阻，腹腔结核所致的肠梗阻等。早期肠扭转和肠套迭，亦可列为此类。总之，皆属于中西医结合分类的痞结型。
(2 )在严密观察下行非手术治疗者：包括症状较重的粘连性肠梗阻，但无腹膜刺激征者；早期肠扭转、肠套迭；疑有血运障碍的粘连性肠梗阻；无绞窄的嵌顿疝及病程长、腹胀严重的单纯性肠梗阻。相当于中西医结合分类的瘀结型。
(3) 需立即行手术治疗者：主要为各种绞窄性肠梗阻。绞窄性腹外疝、先天畸形、肿瘤及非手术治疗屡攻不克的患者等。多数病人相当于中西医结合分类的疽结型。
3.治疗
(1) 一般性治疗：在进行肠梗阻的非手术疗法时，通常要采取有效的胃肠减压，以减轻腹胀，改善肠管血运，利于恢复肠管功能。与此同时，要予以输液，以纠正水和电解质及酸硷失衡。此外，对并发感染的病人要配合应用抗生素。
(2)中西医结合非手术疗法：在充分胃肠减压后，经胃管或口服中药。治以“通里攻下”为主，辅以理气开郁、活血化瘀、清热解毒，根据病人不同情况可分别选用寒下法、温下法、润下法或攻补兼施法等。常用方剂有：①复方大承气汤：适用于痞结型肠梗阻，肠腔积液少者。为寒下法的代表方剂。组成：炒莱菔子30克、厚朴15克、枳实15克、木香10克、大黄15~30克（后 下）、芒硝15~30克（冲服），水煎服，每日1~2剂。②甘遂通结汤：适用于痞结型肠梗阻，肠腔积液多者。方剂组成：甘遂末0.6~0.9克（冲服）、牛膝、桃仁各10克、赤芍、厚朴各15克、 木香10克、大黄10~24克（后下），水煎服，经口或胃管注入， 每日1~2剂。③肠粘连松解汤：用于粘连性肠梗阻或部分性肠梗阻，表现为气滞血瘀者。方剂组成：炒莱菔子、厚朴各10~15 克、木香、写药、桃仁、赤芍、番泻叶、芒硝（冲服）各10克，水煎服，每日一剂。④温脾汤：用于偏寒型肠梗阻。方剂组成：大黄10~15克，附子10克、干姜、人参、甘草各6克，水煎服，每日1~2剂。⑤三物备急丸：用于偏寒型肠梗阻。组成：大黄、巴豆（去皮膜）、干姜各等分，共为细末，每次服0.3克。
在应用中药的同时，可应用针刺疗法，能增强和调整胃肠蠕动。对轻症患者，可单纯应用针刺进行治疗。取穴：中脘、天枢、足三里、内庭、气海、关元等。有人报道应用双侧大横穴，深刺，强刺激不留针，取得较好疗效。呕吐重者加内关、上脘；腹胀重加次髎、大肠俞；发热加曲池等。采用重刺激手法或电针，留针30分至1小时。
根据天津市11个单位1227例急性肠梗阻病人的观察，80%以上的病例可通过三次“攻下”取得成功。对年老体弱者，宜速战速决，不可拖延。
(3)中西医结合总攻疗法：痞结型患者，可依据病情将各种治疗措施集中在一定的时间内配合使用，以发挥最大的攻下作用。若病情许可，又确有必要，也可继续总攻，但一般不宜超过4次。常用的总攻方案有粘连性肠梗阻总攻方案、堵塞性肠梗阻总攻方案、肠扭转总攻方案。见表3-1、3-2、3-3。
表3-1粘连性肠梗阻的总攻方案
规定 时间 措 施
准备阶段（1~2小时） 胃肠减压，静脉输液
主 动 7 : 00 复方大承气汤一剂（200毫升）胃管注入，闭管
进 攻 8 : 00 电针双侧足三里、双侧天枢穴，留针30分
阶 段 8 : 30 9 : 00 腹部按摩或颠簸 灌肠（复方大承气汤200毫升）或新斯的明 穴位注射
表3-2堵塞性肠梗阻的总攻方案
规定 时间 措 施
准备阶段 胃肠减压，静脉输液
主攻 7：00 生豆油（20℃) 200毫升经胃管注入
进攻 8：00 复方大承气汤200毫升由胃管注入，闭管
阶段 8：15 8：30 9：00 腹部按摩10~15分 电针双侧大横穴，足三里穴，留针15分 高渗盐水1500毫升灌肠
表3-3肠扭转的总攻方案
规 定 时间 措 施
准备阶段 胃肠减压，静脉输液
主 动 7：00 7：15 腹部颠簸 腹部按摩（顺或逆时针）
进 攻 7：30 7：45 复方大承气汤一剂200毫升由胃管注入 第二次颠簸
阶 段 8：00 8：30 第二次按摩腹部 复方大承气汤200毫升加温盐水300毫升灌肠
(4) 几个值得注意的问题：①在非手术治疗过程中，病人由安静转为烦躁或神态淡漠，血压波动或下降，脉搏由弦紧有力转弦细数，四肢湿冷等，应中转手术；②出现腹膜刺激症，腹腔穿刺有血性腹水时，应及时中转手术；③在治疗中，X线平片发现肠管继续扩紧，液平面加宽或出现假肿瘤样改变时，应中转手术。
4.中西医结合治疗效果
中西医结合治疗肠梗阻吸取中西医两法之长，丰富了非手术疗法的内容，扩大了非手术疗法的治疗范围，发展了中医诊治 “关格”、“肠结”、“腹胀”、“便秘”等证的经验。中西医结合治疗把诊断建立在现代病理的基础上，把辨证扩展到气、 血、寒、热、湿、食、虫等许多方面，克服了古人认识上的局限性。方药的运用不拘于成方成法，不断创新。掌握了急性肠梗阻的治疗规律，取得良好效果。天津市中西医结合急腹症协作组报道急性肠梗阻2419例，其中1973例用非手术治疗，占81.6%，非手术成功率为80.9%，中转手术377例，为19.1%。全组死亡率为 4.2%。
（四）急性胆道感染
急性胆道感染是胆道急性炎性疾病的总称。据国内资料统计，在急腹症中，其发病率仅次于阑尾炎，占第二位。常见的急性胆道感染有：急性胆囊炎、急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。胆道感染与胆石症常同时存在，互为因果，在病因学上占有重要地位。
近三十年来，我国各地对急性胆道感染开展了中西医结合治疗，对手术与非手术疗法的选择、对辨证分型、选方用药等方而取得了不少成绩，在临床治疗与基础研究方面均获重大进展。
1. 中医辨证与分型
中医认为本病系因情志不畅、饮食不节或蛔虫上扰等因素导致的肝胆气滞、脾失健运，形成血瘀、瘀久化热，进而形成肝胆湿热。天津市南开医院、遵义医学院、青岛市主医院、江西医学院附属二院等单位，根据病人的临床表现及病理病机，将其分为三型：
(1) 气滞型：病机为肝胆气滞，疏泄失常，横逆脾胃，运化失司。表现为右胁胀痛或窜痛，不发烧，舌质淡红或微红，脉弦细或弦紧，一般无寒热往来。此证型可见于胆绞痛、急性单纯性胆囊炎及慢性胆囊炎。
(2) 湿热型：又可分为热重于湿和湿重于热两种。病机为肝胆气滞血瘀，郁久化热，并与脾湿交蒸，湿热蕴结。主证为胁脘剧痛，拒按，或在持续性腹痛中间有阵发性加重，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，大便秘结。湿重者身面俱黄，尿少色黄， 舌质红，苔黄腻。热重者黄燥，脉弦滑或滑数。白细胞计数明显升高，血胆红素指数升高，肝功能亦可出现不同程度的损害。此征型可见于急性化脓性胆囊炎及急性化脓性胆管炎。
(3) 脓毒型：病机为积热不散，热毒化火或热腐成脓，甚至热入营血，波及全身。主证为胁脘剧痛，涉及肩背，持续不解，腹肌强直，压痛拒按，或有肝与胆囊肿大。持续高热，口干唇燥，面目红赤或全身深黄，便结尿赤，甚至神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷，脉微欲绝。舌质红绛或暗紫，苔黄干、灰黑或无苔，脉细数或沉伏。此型可包括坏疽性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊穿孔等。
2. 治疗适应证的选择
胆道感染治疗方法的选择要根据病人的具体情况而定。
（1） 适合非手术疗法者：此类病人包括气滞型和部分湿热型病人。相当于急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、一般情况较好的急性胆管炎及胆道蛔虫病引起的胆管炎。由于胆道疾病较为复杂，在胆道感染的同时，部分患者尚存有器质性疾病，如结石、肿瘤、炎性狭窄等，应采取相应措施，进行综合治疗。
(2) 适用于急症介入性放射技术配合中药治疗者：此类病人多危重，包括急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫病造成的胆管炎、化脓性胆囊炎合并胆囊积脓者。在中医分型上，多属湿热型及脓毒型。这些病人经上述措施如不见好转，应在短期内施行紧急手术；如有好转，亦应详查原发疾患，已有明显器质性病变者，在急性症状控制后行择期手术，以求根治。对于胆道蛔虫症，应在取虫后进行合理驱虫。
3. 治疗
(1) 中药治疗：气滞型以疏肝理气为主，辅以通里攻下，以清胆行气汤为基本方，结合病人具体情况随症加减。方剂组成为：柴胡，黄芩、半夏、枳壳、香附、郁金、元胡、木香、大黄 (后下）各10克、杭芍15克，每日1剂，水煎服。湿热型以疏肝理气、清热利湿为主，输以通里攻下，以清胆利湿汤为基本方剂。组成：柴胡15克、黄芩、半夏、木香、郁金、猪苓、泽泻各10克，茵陈30克、大黄15~30克（后下），每日1~2剂，水煎服。脓毒型以疏肝理气、清热泻火为主，方取清胆泻火汤。组成：柴胡15~30克、黄芩15克、半夏、木香、郁金各10克、板蓝根30克、龙胆草10克、生大黄15~30克（后下）、芒硝15~30克 (冲服），每日1~2剂，水煎服。随症加减。
(2) 针刺治疗：可选用阳陵泉、足三里、内关、期门、章门、胆俞、中脘等穴。耳针可刺交感、神门、肝、胆等区。一般留针30至60分，每日2~3次。
(3) 介入放射学与中药配合应用法：对于急性梗阻性化脓性胆管炎，由于胆道梗阻的存在，中药不能很好地发挥作用。天津市南开医院采用经十二指肠镜逆行胆管引流术(ERBD)将感染胆汁引出胆道，达到解除梗阻之目的。同时应用中药清热利胆 剂，使患者血浆纤维结合素水平及C3"水平增高，肝功能迅速好转，临床症状得以改善，取得了良好疗效。对那些结石嵌顿、俄 狄（Oddi)氏括约肌狭窄，进行ERBD有困难者，进行经十二指肠镜俄狄氏括约肌切开术(EST)或经皮肝穿刺胆道引流（PTBD)， 再加用中药清热利胆，得到满意疗效。对急性化脓性胆囊炎，胆囊积脓者，可在B超导向下行经皮肝胆囊引流术，能迅速改变症状。对年老体弱、手术耐受力差者，是一种简单、安全的措施。
4.中西医结合治疗效果
中西医结合治疗急性胆道感染的疗效比较肯定，大约有70~ 90%的病例急性症状可以控制，使不少病人避免了急性期手术，从而提高了急性胆道感染的治愈率。各种介入性放射技术是中西医结合非手术疗法的“同盟军”，与中药治疗结合起来，将是一种较高层次的中西医结合疗法，有着广阔的前景。但由于该病毕竟是一种复杂而又严重危及生命的疾病，使用单一的非手术疗法有时效果不能持久，故应在疾病的缓解期，及时治疗器质性病变，以达到提高远期疗效、减少复发之目的。
(五）胆石病
胆石病是胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石的总称。近年来，随着检查手段的不断完善，尤其是B型超声波的广泛应用 和我国人民生活水平的提高，胆石病的发病率（或发现率）与十年前相比有明显的增加，在急腹症中占第二位。在大城市里，胆石病的发病率以胆囊结石为主，在农村及中小城市，胆总管结石及肝内胆管胆石的发病率仍占较大比例。
中医辨证与分型
胆石病多与胆道感染同时存在，互为因果，在中医辨证分型上与胆道感染相同，仍分为气滞、湿热和脓毒三型。气滞型表现为胆绞痛发作或胆管结石的发作间歇期；湿热型相当于合并有胆道感染的胆石病；脓毒型则见于胆石病合并急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道休克及胆囊积脓。
治疗适应证的选择
（1) 适用于非手术疗法者：包括胆囊结石直径小于5毫米者；胆总管结石，其直径在1.5厘米以下者；肝内胆管结石不超 过1厘米者。多发性肝内小结石，手术难取净者；术后残留及复发性结石者，且其下端无器质性狭窄者。
(2) EST配合中药排石：主要针对胆总管结石伴有下端狭窄的病例，结石直径在2厘米以内，其狭窄段不超过2厘米。
(3) 胆囊结石的排石率虽不低，但排净率还很不理想，故在急性症状控制后，应根据病人的不同病情选用手术疗法或溶石疗法。对胆管结石在急性症状消退后，应进行详细的检查，对有手术指征者，亦应进行择期手术。
治疗
中西医结合治疗在于改善胆道功能，促进胆汁分泌，以达到排出结石之目的。目前常用的方法有四种。
(1) 中药治疗：根据辨证分型，采用疏肝理气、清热利胆、通里排石等法。我国各地采用的方剂大同小异，主要应用金钱草、茵陈、郁金、木香、枳壳、黄芩、大黄等。在治疗中还应注意随症加减。
(2) 综合治疗法：过去称为“总攻”疗法。是以胆道排石汤为主，配合其他对胆道有肯定影响的疗法和药物，希望在较短的时间内，促使结石排出的一种方法。可将综合疗法分为三个阶段；利胆阶段：主要利用疏肝利胆中药促进胆汁分泌；然后是 “关门阶段”，使俄狄氏括约肌收缩，减少胆汁排出，形成一个暂时性胆道高压状态；第三是“开门阶段”，即采取一些措施使俄狄氏括约肌开放，借助于胆汁迅速排出的冲洗作用，促进胆石排出。方案很多，表3-4举例说明之。
表3-4胆石病的综合疔法（遵义医学院〉
时 间 措 施
8： 30 中药排石汤或辨证方200毫升口服
9: 30 吗啡5毫克，皮下注射
10： 10 654- 2 20毫克，静脉注射
10： 15 33%硫酸镁40毫升，口服
10： 25 油煎鸡蛋2个，口服
10： 30 电针：右胆俞（-)日月、中脘、梁门（+)
上述方案费时、较复杂，一些单位已进行了部分改进：如湿热型病人多有胆管梗阻，可免去吗啡和脂肪餐。电针治疗也可改用电板置于右背部及右肋缘下等。
(3) EST配合中药排石：对胆道下端有器质性狹窄的病人，单纯的中药治疗及综合疗法均难于奏效。1984年以来，天津市中西医结合急腹症研究所利用经内镜括约肌切开术，切开狭窄的十二指肠乳头，解除了十二指肠乳头的狭窄，次日口服排石汤或进行综合疗法，结果满意。鲁焕章等报告115例治疗经验，排石率达99.1%，排净率达91.3%，明显优于国外单纯行EST排石效果（75%） 。
(4) 中西医结合排石疗法的注意事项：①在排石过程中，部分患者可出现腹痛、发热、脉率加快、黄疸加深，多提示为结石松动、下移。随后可能迅速排出，故应密切观察。如腹痛突然大减，感觉轻松，症状与体征减轻，提示为“排石现象”；但如腹痛持续加重，黄疸加深，高热不退，应考虑结石嵌顿，应及时采取EST或手术治疗。②排石时间多以一周内排出者为多。超过两周后，排石可能性减少。③排石率以湿热型为高（90.5%)， 气滞型为68.1%，毒热型为65.5%。④在排石过程中如发生胆源性胰腺炎、胆道出血、休克及腹膜炎者，应及时手术。
(六）急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，其发病率约占急腹症的第三至第五位。中西医结合非手术疗法的广泛应用，提高了水肿型 (轻型及中型）的疗效，简化了治疗方法，改变了治疗急性胰腺 炎的传统观念。在70年代后期，不少单位开始采用中西医结合方法治疗重型胰腺炎，但尚未形成成熟的经验，死亡率仍然很高。
辨证分型
根据中医辨证，可将急性胰腺炎分为以下四型（表3-5)。
表3-5急性胰腺炎的辨证分型
分型 临床特点 舌 象 脉象 相当于西医病理
肝郁气滞 腹中阵痛或窜痛，恶心、呕吐，无腹胀 舌质淡红，苔薄白或薄黄 弦细或紧 水肿型胰腺炎
脾胃实热 腹满痛拒按，口干渴，尿短赤，痞、 满、燥、实、坚 舌质红、苔黄厚腻或燥 洪数或弦数 较重的水肿型或出血坏死型胰腺炎
脾胃湿热 上腹胀痛，拒按，尿短赤，多有黄疸 舌质红，苔黄腻 弦滑或数 胆源性胰腺炎为多
蛔虫上挠 阵发性上腹钻顶样痛，痛时肢冷，痛后如常，多吐蛔虫 红花舌，苔白或微黄而腻 弦紧或弦细 胆道蛔虫合并胰腺炎
2.治疗适应证的选择
大多数胰腺炎属于水肿型胰腺炎，故多适于非手术治疗，只有在下列情况下可考虑手术治疗。
(1) 胆道结石、胆道蛔虫病或急性梗阻性化脓性胆管炎合并胰腺炎，病情严重，经一段非手术治疗无好转者。
(2) 重型胰腺炎合并弥漫性腹膜炎，并有严重的肠麻痹或中毒性休克，经非手术治疗不见好转者。
（3) 坏死性胰腺炎，已并发胰腺脓肿成假性囊肿者。
(4) 多次反复发作，经检查证实有胆总管开口部的狭窄或胰管梗阻者。
治疗
(1) 中药治疗：急性胰腺炎的主要病机为肝郁气滞和肝病及脾，并在此基础上发展为脾胃湿热和脾胃实热所致。故在治疗中应采取疏肝理气、清热解毒、通里攻下等法治疗。其代表方剂为天津市南开医院的清胰汤：柴胡15克、黄芩、胡连、元胡、木香各10克、白芍15克、大黄15克（后下）、芒硝10克（冲服），每日一剂，重者二剂，随症加减。
(2) 针刺疗法：在较轻的病例，可单独应用，一般多配合中药治疗。常用穴位为足三里、下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉等。用强刺激手法，留针60分。
(3) 辅助治疗：轻型水肿型胰腺炎一般不输液，可进流质或半流质。严重病例或剧烈呕吐者，需禁食水，静脉补液。要注意水、电解质平衡和酸硷平衡，补充足够的热量。大多数病人可不用胃肠减压，少数腹胀明显、呕吐剧烈及需手术治疗者，应给予胃肠减压。重型胰腺炎患者应给予广谱抗生素，并应注意针对厌氧菌使用相应抗生素，在发病的早期亦可应用胰酶抑制剂，如 抑肱酶等。
(4) 重型胰腺炎的中西医结合治疗：在重型胰腺炎的初期，腹胀及肠麻痹是突出的症状，采用通里攻下法可迅速消除腹胀，减少肠源性内毒素的吸收，改善呼吸与循环功能，在中期，胰腺周围及腹腔感染是主要病理改变，患者在此阶段可因败血症或多器官功能衰竭而死亡。应用大量清热解毒药及活血化瘀药，有助于控制感染和促进腹腔渗液的吸收。天津市南开医院第一外科采用B超导向穿刺置管方法，配合中药治疗，天津医学院附属医院外科采用腹腔灌洗及胰床引流法配合中药治疗取得初步疗效。但重型胰腺炎毕竟是一种涉及全身各脏器的严重疾病，死亡率极高。目前中西医结合治疗的研究虽然已经开始，但还处在探索阶段，有待于进一步努力与不断提高。
4.治疗效果
中西医结合治疗与西医治疗的对比研究表明，中西医结合治疗优于单纯西医疗法。据第一届中西医结合治疗急性胰腺炎专业会议报吿5676例，平均有效率为94.4%,死亡率为1.4%。水肿 型胰腺炎死亡率为0〜1 %，重型胰腺炎的死亡率为15〜27%。
(七）泌尿系结石
泌尿系结石是泌尿系统的常见病之一，可发生在泌尿系统的任何部位，以输尿管结石为最多见。用中西结合的方法治疗本病，已经取得了肯定的疗效。
1.辨证分型
中医认为尿石的形成是由于肾虚导致膀胱气化失常所致，它的发病初期可为气血淤滞，进一步发展为膀胱湿热或下焦湿热交蒸。迁延日久，气阴耗损，可出现肾虚之证。
(1 ) 气结型：一般无全身症状，有腰部胀痛，隐痛，刺痛或钝痛，脉弦紧或沉涩。如有血尿，舌质暗紫有瘀斑。此型多见 于无并发病的尿石症。
(2) 湿热型：发热、腰腹账痛、尿急、尿频、尿痛、尿液混浊或伴血尿、脓尿，舌苔白腻或黄腻，脉滑数或弦数。此型多见于伴尿路感染的尿石症。
(3) 肾虚型：腰膝酸软无力、头晕、耳鸣、尺脉无力。肾阴虚则有五心烦热、口干、盗汗、尿赤、脉细数等；肾阳虚则有畏寒喜热、面色㿠白、小便清长、自汗，舌淡胖或有齿痕，脉沉迟等。
治疗适应证选择
(1 ) 适用于非手术疗法者：结石较小，一般短径小于1厘米者；泌尿系无明显畸形、狭窄和感染；肾功良好，无严重肾孟积水等并发症。
(2) 适用于手术疗法者：结石较大，其短径超过1厘米者；或经非手术治疗无效者；泌尿系有明显畸形、狭窄和感染， 或考虑结石与周围组织有粘连者；合并肾盂积水，经治疗无效或 威胁肾脏功能者；结石引起癌变或癌引起结石者。
近年来随着科学技术的高速发展，应用“定向爆破”超声碎石、激光碎石及体外电冲击波碎石，治疗泌尿系结石已取得明显的疗效。中药治疗将有益于把击碎的结石排出体外，两者互相结合将会进一步提高临床疗效。
治疗方法
(1) 中药治疗：一般以中药八正散（萹蓄、瞿麦、车前子、木通、栀子各10克、滑石15克、甘草梢3克、大黄6克、灯心3克）为主方，随症加减，每日一剂。气结者，加理气开郁药，如川楝子、元胡、香附、乌药、枳壳、青皮等；湿热重者，加清热解毒药，如蒲公英、地丁、白花蛇舌草等；瘀血者，加活血化瘀药，如牛膝、川芎、琥珀、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、山甲、皂刺等；肾虚者，加补肾益气药，如黄芪、党参、附子、肉桂、补骨脂、菟丝子、巴戟天、熟地、鳖甲等。
(2) 一般疗法：目的在于増加尿量，降低尿内盐类的浓度，起到冲洗尿道的作用。一般主张大量饮水或迅速输液，再给予速尿20~40毫克，静脉滴入。在有肾绞痛发作时，可针刺肾俞、关元、三阴交等穴，以电针为佳，留针30~60分。湿热型患者多有感染，可酌情应用抗生素。
二、中西医结合治疗骨折与关节损伤
中西医结合治疗骨折与关节损伤具有愈合快、功能恢复好、 伤员痛苦小及合并症少等良好效果；同时还有操作容易、设备简单、取材方便、费用低廉等优点。由于该部分的内容繁多，只能简要介绍以下几个原则问题。
(一)骨折的治疗原则
中西医结合治疗骨折的主要特点是准确的复位，合理的局部外固定，适当的功能锻炼，以建立“静中有动，动静结合”的治疗原则。
早期整复 原则上争取尽早一次满意整复，最好在伤后 1~4小时内进行，此时局部肿胀不严重，手法操作容易，有利于建立满意的断端对合。骨折整复通常采用2 %普鲁卡因5~20毫升直接注入至骨折血肿内的局部麻醉法。成人股骨骨折则多采用腰椎麻醉。上肢骨折可用臂丛神经阻滞麻醉。不同部位的骨折，应将伤肢各关节放在适当位置，使引起骨折移位的肌群相对松弛，以利于骨折的整复。
准确复位 一般要求稳、准、施方得当，禁用暴力。主要采用十种手法：①仔细摸认；②牵引及对抗牵引；③错位捺正法，即矫正横形骨折和短斜形骨折的侧方移位；④正对捺正法，用于长骨斜形或螺旋形骨折；⑤反折捺正法，用于矫正有明显重迭移位及侧方移位的横形骨折；⑥摆动捺正法，采用反复的轻微摇摆折角与错对捺正相结合的手法，矫正横形骨折有部分嵌插者；⑦回施捺正法，即用于矫正背向位移的斜形或螺旋形骨折复位；⑧三点按压法，即矫正青枝骨折或嵌入骨折仅有成角移位者；⑨触顶合骨法，即用于矫正骨折端分离移位（如髌骨或尺骨鹰嘴骨折），促使两骨折端紧密吻合，稳定性增强；⑩挤捏分骨法，用于矫正尺、桡、掌、跖骨骨折后，因骨间肌的牵拉造成骨折段侧方移位。
以上方法在具体操作时，应根据骨折的移位情况，适当选用其中一种或几种配合应用，以达到准确复位的目的。
合理的外固定 骨折整复后，必须用合理的固定，维持骨折段于良好的位置，以利于骨折愈合。
中西医结合治疗骨折主要应用小夹板做为骨折的外固定材料。适用于四肢闭合性骨折、开放性骨折和某些能用手法复位的陈旧性骨折。
小夹板局部外固定后，应适当抬高伤肢，以利于肢体肿胀的消退。密切观察伤肢血液循环，特别是整复后1~4天内更应注意肢端动脉的搏动情况以及温度、颜色、感觉、肿胀程度及肢端主动活动等情况。若有血液循环不良，必须及时将夹板带放松，以免发生缺血性挛缩。还应注意观察有无压迫性溃疡等。
功能锻炼 功能锻炼是中西医结合治疗骨折的重要部分。正确的功能锻炼与骨折早期整复，合理的局部外固定有机结合是加速骨折愈合、保证伤肢功能迅速恢复的有效方法。在练功时应 注意循序渐进，因人因病而异。
(二）关节损伤
由于暴力的作用，使关节发生超过正常生理活动范围的一时性过度牵扯或扭转后，受伤关节的周围软组织、关节囊及韧带等因受强度的牵扯力而延展甚至破裂。也可因外力作用使构成关节的骨骼脱离原来的位置，形成脱位。
关节周围软组织撕裂后，发生出血及肿胀，关节囊和韧带常有损伤；关节脱位的主要病理变化是关节囊撕裂，关节周围韧带、肌腱、肌肉等损伤。有时可伴有关节面、关节盂的撕脱骨折。
关节损伤的早期治疗极为重要。中西医结合疗法疗效良好。祖国医学认为：关节挫伤及扭伤后，气血凝聚，治疗的原则是行瘀活血，通经活络。可用推拿、按摩、内服与外敷中药等治疗方法。关节脱位时，应及时用手法复位，正确固定及适当的功能锻炼，同时也应配合内服与外敷中药。
(三）骨、关节损伤的中草药治疗
骨、关节损伤虽然是外伤，但损伤后必然引起全身的气血、 脏腑及经络等一系列变化。
在临床实践中，可将病变过程分为早、中、晩三期。早期 (伤后1~2周）在治疗上多用行瘀活血法，以活血通络、恢复气血的正常运行。代表方剂为七厘散或跌打丸。方剂类较常用复元活血汤等。在中期（伤后1~2周后至骨折愈合）可用补益肝肾药物，常外用接骨膏，内服八厘散。晩期应加强功能锻炼。
复元活血汤：山甲、柴胡、桃仁、花粉、红花、大黄、归尾、甘草。
接骨膏：龙骨、制乳没、骨碎补、鹿角霜、血竭、土鳖虫、自然铜、红花、炙豹骨、续断、白芷、肉桂、紫荆皮、当归、麝香等。
三、中西医结合治疗烧伤
中西医结合治疗烧伤是我国独特的烧伤治疗方法、疗效高、副作用小，初步解决了中医、西医一直未能很好解决的烧伤局部治疗问题，引起了国际烧伤学术界的重视。
(一)中西医结合治疗烧伤的治疗学研究
50年代，上海瑞金医院将祖国医学的祛腐生肌理论及方法 (如水火烫伤膏）用于烧伤创面的处理，给西医外科的创伤植皮术提供了有利条件。同时还将中医的清热解毒理论及方药用于烧伤治疗，大大降低了烧伤的感染率。使III度烧伤达78%的大面积烧伤治疗成功。
在清热解毒的理论指导下，提出了烧伤创面应该以提高局部免疫力为主，控制创面处于低菌状态。积水潭医院从创面免疫学角度进行了细微的研究，发现这与中医所提出的“无脓不长肉” 的观点是一致的。
(二）中西医结合治疗烧伤的湿性疗法
烧伤的湿性疗法是根据中医“创伤、溃疡“论治思想和现代烧伤局部微循环研究理论提出的一种新的烧伤局部方法。北京光明中医烧伤研究所采用该法治疗120例（最大烧伤面积50%；深II度以下面积40%)，全部治愈，经与干燥暴露疗法对照，疗效优越。创面平均愈合时间：浅II度7.12±0.62天，深II度18.23土2.14天。创面感染率2.50%，深II度以下创而植皮率2.94%，瘢痕愈合率41.18%。其主要特点是：①保持创面湿润，②保持引流通畅。使用湿润烧伤膏后，温化的药层呈液态，具有亲脂性， 易与损伤组织接触，药物与组织发生反应后失去亲脂性，而为组织排去，新鲜的药液又被组织结合。这样循环往复，及时将组织代谢产物排至创面，从而保持了引流通畅。该药物不含水分，含有中药清热解毒成份，药物为流动性作用，即使被细菌或沾污物所污染，细菌也不易繁殖和寄生。
由于该法使创面湿润无痂，无疼痛，无感染，无薄副作用，有利于烧伤微循环的恢复和创面上皮的修复等，使中西医结合烧伤治疗又前进了一步。
四、中西医结合治疗肛肠疾病
在肛肠疾病中，痔瘘的发生率最高。中医治疗此类疾病已有两千多年历史，积累了极为丰富的经验。中西医结合博采两家之长，取得良好疗效，有些已为国内外学者承认和应用。
(一)内痔
痔是指直肠下端、肛管和肛门缘的静脉丛扩大、曲张、瘀血形成的软性肿块。从病理学改变来看，痔块主要是由扩张的静脉、海绵状组织和结缔组织构成的。痔是肛门病中最常见的一种，而内痔又是其中极多的一种。
内痔位于齿线上方，由痔静脉丛形成，表面覆以粘膜。
内痔的治疗包括：
一般性治疗 包括饮食调节、大便调理和局部处理。
针刺治疗 主要取穴为郄门、长强、白环俞、承山等。
中药内服 对湿热者，宜用凉血止血、清热利湿法（地榆、槐角、白茅根、生地、黄柏、当归、赤芍、泽泻)对气血双虚者，应用八珍汤或补中益气汤；对内痔便血者，常用槐花12克醋炒、乌梅12克煎服，以达止血之功。
药物熏洗 是中西医结合治疗肛门疾病的重要方法。不但温热可以促进局部血液循环、清洁肛门，而且由于药物的直接作用，对局部与周围组织都有裨益。常用方剂：艾叶20克、川椒15克、公英15克、地丁15克、黄柏12克、甘草15克，加水至4000毫升，沸后煎20分钟。先熏后洗。
注射疗法 注射法治疗内痔，是当前国内采用最广泛的方法。注射的药物多达40余种，其中以北京中医研究院广安门医院的消痔灵为代表，其组成为：明矾4克、柔酸0.15克、枸橼酸 1.5克、三氯叔丁醇0.5克、甘油及低分子右旋糖酐各10毫升，加蒸馏水至100毫升。注射可在肛门镜下或麻醉下将痔核翻出进行，每次注射，应使痔核表面隆起。对三期内痔，一次注入量约为30毫升。
结扎疗法 古代的结扎疗法采用药线，如砒煮线、芫花炙线等，将药线缠扎痔的根部，使痔枯落。现代则用丝线代替。用丝线扎紧痔根部，使其缺血坏死脱落，创面修复而愈。近来很多单位采用吸入式套扎器，简化了操作与管理，取得良好效果。
(二）肛门周围脓肿
肛门直肠周围脓肿是肛门直肠间隙的急性化脓性感染，与其他部位脓肿不同的是，该脓肿常形成肛瘘。中医认为本病属湿热下注肛门，郁久化热，溃腐成痈。
治疗方法包括以下几种：
一般处理 卧床休息，勿食辛辣食物，保持大便通畅，必要时应服缓泻剂。
局部治疗 可用中药大黄、黄柏、艾叶、荆芥等煎水熏洗。可用芙蓉膏或如意金黄散外敷。脓肿初起可促使炎症局限或消散。
全身治疗 选用适当的抗生素，亦可用中药清热解毒、利湿消肿、凉血祛瘀、止血通便，如仙方活命饮、凉血地黄汤等。 对成脓期用托法以扶助正气，托毒外出，避免毒邪内陷。实证用 透脓散（生芪12克、炮山甲9克、当归9克、川芎6克、皂刺9克）；虚证用托里消毒散（党参12克、茯苓9克、白术6克、炙甘草6克、当归9克、川芎6克、白芍6克、生芪9克、皂刺9克、双花15克、桔梗6克、白芷6克）。排脓后应用补法，但毒邪未尽不能用补法。
手术治疗 根据中医“通则不痛”的理论和西医切开引流的方法，提出肛门直肠周围脓肿的一次切开或切开挂线的治疗方法。缩短了病程，减少了痛苦。
(三)肛瘘
肛瘘是肛门外皮肤与肛管或直肠相通的瘘管。在肛门直肠病的发病率中仅次于痔。
手术是治疗肛瘘的主要方法，其要点是找准内口，剖开管道，清除腐肉，达到治愈的目的。挂线疗法是治疗肛瘘的主要手段。对高位肛瘘造成的肛门失禁有预防作用。因为管壁被线勒紧后，缺血坏死、逐渐断裂，在此过程中，由于线对括约肌局部的异物刺激，使周围组织产生炎性反应，肛门直肠环肌的断裂与组织修复同时进行，7~10天括约肌完全断裂，两断端与周围组织的粘连也已形成，固定在原位，不致回缩，从而避免了术后肛门失禁。中西医结合方法采用橡皮筋代替中医的药线，可起到有助于引流的作用，防止了感染。
总之，中西医结合治疗肛肠疾病的内容极为丰富，已在国内广为应用，效果良好。
(崔乃强）