第三一认充结状光绪四年三月一一二○四－三

具认充结状人金万和，今当大人台前，认得和接充灰匠首额缺，在衙当差，自当小心奉公，不敢玩误差事。合具认充状是实。D5i中华典藏网

光绪四年三月□日具认充结状人金万和（画押） D5i中华典藏网